专家：郑拥军 副主任医师
医院：复旦大学附属华东医院
荣誉：中华疼痛学会上海分会常务委员兼秘书
上海市康复医学会第一届疼痛康复专业委员会常务委员
访谈内容：
肿瘤疼痛产生的原因
实际上我们一谈到癌的话，大家都是谈癌色变的，这是一个很快令人恐惧的疾病。但是很多人实际上并不是恐惧癌症本身，而是恐惧由于肿瘤带来的后期的严重的顽固性的疼痛，所以很多病人不是被痛死的而是被吓死的。不是所有的肿瘤都会让患者痛不欲生，我们一般有几类肿瘤是有明显的这种严重疼痛的，比如说最典型的胰腺癌，胰腺癌或者胃癌，它们会侵犯到后腹膜产生严重的背痛。
第二就是肺癌，肺癌往往可能本身不是很痛，但它如果产生全身骨转移之后产生严重的骨痛也是让患者痛不欲生。
另外，还有一些其他的肿瘤它压迫或者是侵蚀到我们的一些神经之后，它也可以产生严重的疼痛。所以肿瘤它和疼痛本身不是直接相关，但是一旦侵犯到神经就会产生严重的疼痛。
Q：除了侵犯到神经，还有其他原因导致疼痛吗？
A：实际上肿瘤就像一些病毒或者虫子一样，它不断地去咬食我们正常的土地或者庄稼，那就是侵蚀到了神经。另一方面，肿瘤本身高代谢，非常活跃，它在代谢过程中会产生很多的垃圾，它也会刺激旁边的神经产生疼痛。这就是炎症致痛，肿瘤引起的炎性痛，也是一个很重要的因素；还有，肿瘤随着长大之后它的包膜会越来越大，那么包膜周围它产生一个张力，那么患者往往会感觉到胀痛、钝痛或者其他的一种不适感觉，也是它的一个因素。
简单归结一下，神经受到破坏和侵袭，肿瘤周围代谢产物产生炎性痛，以及包膜张力产生的牵扯痛等，可能是构成患者疼痛最主要的原因。
Q：癌症疼痛是急性还是慢性？
A：肿瘤的急性疼痛和慢性疼痛可以相混杂，相间存在的。也就是说患者可以存在一个长时间的慢性疼痛，但是可能存在急性的爆发痛，比如说它突然会几个肿瘤破裂，或者突然他某一根神经受到严重的倾斜或者压迫，那么会产生痛不欲生的感觉。所以往往是慢性疼痛是它的主基调，然后间断有爆发疼痛的出现就是急性疼痛。
Q：肿瘤发生疼痛的话，基本就是晚期？
A：实际上由于肿瘤的慢性侵袭，到晚期，患者往往会伴有严重的这种疼痛，我们实际上也碰到一些比如身边的一些非常熟悉的人遭受慢性疼痛，就包括是我们医疗战线的战友，到后期的时候全身骨痛，骨瘦如柴、瘦骨嶙峋的这种感觉，是让我非常记忆犹新的。那么当时他真的是非常用沙哑嗓音称呼我：老张，我非常痛苦晚上没法睡觉，你能不能帮我解决这方面的问题？所以我们知道当一个患者，尤其一个癌痛患者当他逐渐走向他的生命之旅的尽头的话，这个恶性疼痛或者是顽固性疼痛一定是折磨他的最大的罪魁祸首之一。
如何缓解肿瘤疼痛？
第一阶段，是常规最直接的、最方便的药物治疗，按照它疼痛的程度，分轻度、中度和重度来使用药物，这个方式叫三阶梯治疗疼痛。
但是，随着癌症的恶化，疼痛感不断上升。这种情况下，可能药物就不能完全控制疼痛，就需要神经损毁或者神经阻滞的方式，让产生疼痛的神经麻痹掉，或者让产生疼痛的信号阻断，达到止疼的目的，这是第二阶段。
如果肺癌的患者产生全身的转移，这个时候患者会每根神经都在痛，这时候我们没有办法让他损毁某一根神经来达到止疼的目的，这时候我们会采用“中枢内给药”，也就是在蛛网膜下腔持续地泵注小量的、微量的药，起到一个很好的全身止痛作用。
所以，疼痛治疗归结分为药物治疗、微创的神经损毁治疗或者神经阻滞治疗和全身的中枢内的药物泵注治疗。基本上，这三个方面我们可以互相结合，也可以按照一个级别，疼痛的级别依次进行上述治疗。
随着癌症的恶化，疼痛程度会越来越重的，初期一定是药物治疗做先导，按照它疼痛的程度，分轻度、中度和重度来使用药物，这个方式叫“三阶梯治疗疼痛”。
但是有些患者可能到后期药物会无效，或者药物要吃大量才能有效。有很多患者可能吃药每天比吃饭还要多，整碗药整碗药的吃，所以患者就无法耐受这种大剂量的药物。还有就是一些药物剂量增加以后，会产生毒副作用，如头晕、嗜睡、恶心、搔痒、便秘等这些症状会接踵而来，所以到后期很多患者单纯通过口服药物，或者是皮肤表面贴药，或者肛门塞药已经不能完全满足他的需求。
这种情境下就需要采用两类的方式，第一类就是对于局灶性的癌性疼痛患者，他就是某一根神经受到侵犯，我们会采用比如说在CT或者超声底下引导找到这根神经，把它神经破坏掉，用射频、用无水酒精等等这些方式把他神经阻断掉，就相当于把一根电线剪断，不让它疼痛信号再往下传导。
第二种方式这个患者疼痛已经广泛转移，他身上每一根神经都在疼痛，这个时候光去阻断神经已经力不从心了，这时候我们会采用一种叫做蛛网膜下腔埋泵，然后持续输出小量的微量的药物来达到全身止痛的方式。我们会在下面穿一根很小很小的一根导管，穿到他腰椎的脑脊液里面，然后后面会接一根持续的输入泵，这个药物通过这个泵每小时定时定量地向我们的中枢、向我们的脑脊液里面输送微量的药物，它可以达到很好的止疼作用，同时由于用量比较小，所以患者的舒适性比较高，而副作用会比较小。
我们打一个比方的话，外周给药是相当于300：1的关系，也就是说我外周要吃300个药片才能达到不痛，而我们中枢只要给一个药片就可以很好了。所以我们把它归结一下的话，局灶性的问题做神经损毁，而全身性的问题做蛛网膜下腔埋泵。目前埋泵也有两类方式，一类是我们比较临时的，比如说考虑到患者生存期很短，这时候埋一个临时泵，价格也相对比较便宜。那么这个患者可以比较安祥地、舒适地走完他生命最后的旅程。
第二种方式，患者可能生存期很长，这样的患者我们埋一根永久泵，这样的永久泵可能价格相对比较贵一点，但是一般的患者他如果生存期超过12个月的时候甚至10个月的时候，从他经济相比这个埋泵相对来说更省钱，对患者副作用也更小。
Q：肿瘤患者在饮食上有没有需要特别注意？
A：癌性疼痛患者饮食和他的疼痛之间没有一个非常明确关联，但是有一些维生素缺乏的患者，它可以导致我们神经的痛敏的产生。比如，B族维生素的缺乏，会产生神经本身的炎症，从而导致疼痛加重。
所以建议，患者“少而精”的饮食，因为患者本身食欲低下，所以需要高热量的、高能量的食物，但是，相对来说，容易消化的饮食，膳食基本上做到矿物质、维生素要平衡摄入，更为科学和合理。但是，这些饮食可能并不能够对于患者的疼痛的实际控制，产生多么大的一个作用，但是增强他的抵抗力还是非常有必要的。
Q：哪些方面的疼痛需要引起注意，需要及时来就诊？
A：因为首先我们知道疼痛一定是一个症状，然后它涉及到我们身体的各个部位，同时它是一个报警的信号。所以我们推荐建议患者如果你的疼痛超过一定的时间而没有得到很好的缓解和控制，同时你又存在明确的神经压迫或者存在一些明确的病变的话，这个时候就可以选择到我们的相关科室就诊。
疼痛科作为一个新兴的学科，它的核心理念是通过我们微创的这种治疗方式来解决我们神经的损伤，或者解除神经的压迫，不管是由于脊椎压迫造成的，还是椎间盘压迫造成的，从而让神经得到解放，让我们的整个的循环得到改善的这么一个科室。
所以三类疾病大家可以考虑到疼痛科来就诊，第一类癌性疼痛、第二类脊柱相关性疼痛，比如说椎间盘突出；第三类我们称之为叫做病理神经痛，比如说我们前面刚才谈到的三叉神经痛，比如说带状疱疹后神经痛，这三类疼痛无论是从它的诊断还是它的治疗都是可能涉及到药物、可能涉及到微创甚至可能涉及到手术。我们希望能够联合比如说康复科、针推科、骨伤科、骨科甚至神经内外科，我们所有的兄弟科室一起共同把患者的疼痛症状进行有效地控制，共同把患者的病因用最小的创伤最大的收益进行修复和消灭。
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