肺癌的肺泡间转移(STAS)对肺结节临床处理的指导意义

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。

肺癌的肺泡间转移（Spread through air spaces，STAS)，为WHO2015年最新确认的一种肺癌的扩散方式。STAS定义为在肺癌主病灶之外的周围肺泡腔内存在肿瘤细胞。为肺癌除外淋巴转移，血液转移和局部直接转移之后的第4种转移方式。STAS因会显著增加早期肺癌术后的复发率因而备受关注。如果早期肺癌术后病理存在STAS，即为浸润性腺癌的（IAC）的范畴。换句话说，原位癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）是不会出现STAS的。

STAS的病理图：为肿瘤细胞脱落于主病灶。可以单个，也可为多个。

SATS的临床特征：

总的来说，STAS可见于14.8-60.5%的非小细胞肺癌，绝大多数为腺癌。STAS也可多种分类：根据离主病灶的距离，侵犯肺泡数和形态学特点。STAS与主病灶的距离有：0.2至8.5mm（约1-58个肺泡）；离主病灶3个肺泡之内/或之外。STAS也可按照转移细胞数量分为少量STAS(1–4 个细胞或集落) 和高数量STAS(> 5个单个细胞或集落)。STAS很少发生于贴壁样生长的肺腺癌，多见于分化较差的病理类型，即微乳头和实体型腺癌以及筛状腺泡型。STAS与更差的肿瘤分期，淋巴结转移，血管侵犯，胸膜侵犯和远处转移相关，并可能多见于男性吸烟者。

由此可见，部分STAS在CT上的表现为肺泡转移病灶靠近原发病灶的1cm之内。衍生出一个问题：多发GGO认为是多原发，而不是STAS转移。

STAS对肺癌分期影响：

STAS目前尚未被列入8th肺癌TNM分期。但STAS会影响IA期肺癌术后的预后，伴有STAS的IA期肺癌术后的预后和IB期相似。并主要在肿瘤直径2-3cm（IA3期）的患者有生存期的影响。由于其对预后的影响和侵犯脏层胸膜相似，可能今后将STAS列入TNM分期中的T2。即目前伴有STAS的IA期肺癌，今后可能被归为IB期。

STAS对治疗的指导：

对于早期肺癌，肺叶切除仍然是标准方案。然而临床上对于2cm以下的磨玻璃结节，越来越多的证据显示亚肺叶切除是足够的。但对于伴有STAS 的早期肺癌，肺叶切除则是强烈推荐的。多个回顾性研究证实，对于伴有STAS的肺癌患者，亚肺叶切除后比肺叶切除复发率明显升高。目前的指南对IA期肺癌患者术后辅助治疗是完全不必要的。那么，伴有STAS的IA期肺癌术后是否需要辅助化疗或者靶向治疗？目前没有定论（应该说没有任何数据可供参考）。推测可能需要术后辅助治疗的人群为：IA3期，伴有STAS的微乳头/实体/筛状腺泡型腺癌患者。

另外，STAS对术中冰冻病理提出更高要求，术中冰冻最好能对有无STAS做判断，如果有STAS，则必须做肺叶切除。但临床难点是术中冰冻观察STAS难度很高，敏感性大概只有50%。

STAS的分子机制：有关STAS的分子机制研究很少。对于STAS和哪种基因突变有关，目前各研究结论不一。而也有研究显示，STAS和PD-L1的表达也并无关系。而且这些对治疗的临床意义不大，暂不讨论。

STAS的CT特点：这是重点！STAS 是一个术后的病理诊断，术前能否通过CT判断STAS的风险，可以对手术的时机和手术方式做最佳判断。如有STAS可能，则因尽早手术，并且需要做肺叶切除。 然而仅有少数情况下CT可以直接观察到，具体表现为：在主病灶周围显示不连续的转移灶。

大片混杂磨玻璃影，CT显示卫星灶，离主病灶10mm之内，为STAS

也有一些CT表现，可以间接预测STAS的可能。首先，STAS很少发生于磨玻璃结节，主要发生于实性或实性结节为主的肺结节。CT特征还有：结节有毛刺，有卫星灶，胸膜粘连，磨玻璃条带，以及不清晰的瘤-肺边界。

STAS显示为结节外侧的磨玻璃条带。

STAS显示为肺结节非常规的相邻双中心生长

如果有影像上怀疑STAS，建议早期切除。但是磨玻璃结节患者也不必紧张，对于贴壁样的磨玻璃结节，极少会有STAS出现。

总结：

STAS多见于实性/实性为主结节，磨玻璃非常少见。

原位癌和微浸润腺癌不会有STAS。

病理上，微乳头/实体/筛状腺泡型腺癌多见。

有STAS，需要肺叶切除。

STAS影响IA期患者预后(主要为IA3期患者)。

STAS今后可能会被分为TNM分期中的T2。

STAS有些可预测的CT表现，需要仔细观察。