肛门直肠畸形--国家科技进步二等奖

先天性肛门直肠畸形基础与临床研究

一、     立题依据：

先天性肛门直肠畸形（肛门闭锁）是小儿最常见的消化道畸形，是世界卫生组织常规监测的先天畸形之一，发病率在约为1/1000~1/1500，根据国内统计为1：2800。28%-72%伴发其他畸形。男略多于女（1：0.68）。病死率由过去的25-30%降至目前的10%左右。手术死亡率为2%。由于先天性肛门直肠畸形发生的多因素性和病理改变的复杂性，手术虽然挽救了患儿生命，但有1/3的病例术后存在不同程度的排便功能障碍，严重影响患儿的生活质量、心理发育，多数需要终生进行治疗，给患儿、家长和社会带来沉重的负担。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

提高先天性肛门直肠畸形的治疗效果和生活质量的关键在于：1明确该畸形发生的分子遗传学机制和胚胎发育规律，从根本上预防畸形的发生，或在胚胎早期通过基因治疗来修复畸形引起的组织和器官发育缺陷。2.明确肛门直肠畸形重要的解剖结构和神经病理改变，确定后排便功能障碍的发生机制，改进或设计新的术式，提高手术治疗效果，最大限度地降低致残率。3.重视并加强外科术后远期功能重建，提高生活质量。本研究从八十年代初开始，在国家自然科学基金连续资助下对肛门直肠畸形的上述关键课题从基础到临床进行系列研究，旨在探讨肛门直肠畸形发生的病因、术后排便功能障碍的病理解剖机制、全面了解排便功能障碍给患儿、家长乃至整个社会带来的严重影响，为针对病因进行孕前及产前干预及预防提供依据。根据术后不同类型的排便功能障碍设计相应的康复训练等综合治疗措施以改善肛门直肠畸形患儿术后的排便功能，提高其生活质量，造福于患儿及社会。

二、    国内外同类研究的现状与比较：

1、      先天性肛门直肠畸形的致病基因研究

先天性肛门直肠畸形的发病原因复杂，国外对先天性消化道畸形致病基因的研究多采用基因敲除的动物模型进行，对人类肛门直肠畸形的研究仅限于染色体水平及合并畸形综合征的基因研究，如Currarino综合征等，对人类肛门直肠畸形的基因学研究报道很少，本研究应用遗传连锁分析及基因测序等方法检测人类先天性肛门直肠畸形Hox基因，并发现HoxA-13、HoxD-13基因表达异常，进而推测HoxA-13、HoxD-13基因是先天性肛门直肠畸形的致病基因之一。还首次发现肛门直肠畸形患儿直肠末端Gli2表达水平减低。

2、      先天性肛门直肠畸形动物模型实验研究

鉴于人类肛门直肠畸形标本获得极为困难，国内外实验研究多采用肛门直肠畸形动物模型，常用的动物模型有以下几种：1、药物致畸：如乙烯硫脲（Ethylenethiourea，ETU）、阿霉素、维甲酸（Retinoid acid）等诱发Wistar大白鼠畸形；2、自然发生肛门直肠畸形的家猪；3、用转基因方法制作肛门直肠畸形动物模型；4、呈半显性方式遗传的SD鼠等。我们通过实验研究认为ETU和维甲酸致畸Wistar大白鼠具有肛门直肠畸形发生率高、畸形类型与人类相似、易重复等优点。在国内仅有白求恩医科大学曾报道过应用ETU制作出肛门直肠畸形的动物模型，但没有进一步的深入研究。北京儿童医院曾报道过应用阿霉素制作出先天性消化道畸形的动物模型，其中有少量肛门直肠畸形的动物。我们应用乙烯硫脲及维甲酸不仅致鼠仔产生了肛门直肠畸形，提出了最佳给药时间及给药剂量，而且发现肛门直肠畸形类型和病理表现与人类极为相似，畸形位置越高伴发畸形发生率越高，畸形盆腔病理改变与畸形类型有关，即无瘘的高、中位肛门直肠畸形无内括约肌，有瘘的高、中位和低位肛门直肠畸形有内括约肌；畸形位置越高外括约肌及盆底肌发育越差。本课题还首次报道正常胎鼠盆底横纹肌复合体中I型肌纤维比率随胎龄增长而增加，低位肛门直肠畸形与正常者无差异，高、中位肛门直肠畸形I型肌纤维明显减少。并且根据病理组织学改变首次将泄殖腔畸形分为高、中、低位三类。最近我们首次将胎仔外科、显微外科、神经示踪和显微注射技术相结合，对先天性肛门直肠畸形鼠支配盆底肌的脊髓运动神经元和支配直肠的脊髓副交感神经元发育情况进行研究，发现肛门直肠畸形胎鼠脊髓标记神经元数量明显减少，神经元体积变小，轴突和数突明显减少。以上发现丰富和发展了肛门直肠畸形动物模型的研究内容，并为临床进行术式改进和新疗法的建立提供了理论依据。

3、      人类先天性肛门直肠畸形研究

关于先天性肛门直肠畸形患儿是否有盆腔神经结构改变，国内外报道极少，本课题在探讨人类肛门直肠畸形病理解剖研究基础之上，进一步研究了直肠、肛周组织中神经结构的改变，首次发现肛门直肠畸形患儿盆腔和肛周组织中肌梭、环层小体、球样末梢数量减少和发育滞后；会阴部皮肤和皮下组织中神经纤维密度较正常儿明显减少；直肠远端有神经丛、神经节细胞分布，其数量与发育程度与直肠盲端位置无关。对肛门直肠畸形儿腰骶椎X线观察发现53.6%有异常，明显高于正常儿（9.5%）。直肠盲端位置越高，骶椎异常越常见，特别是多发性骶椎异常的发生率越高。

4、      先天性肛门直肠畸形术后排便功能评定与治疗

由于肛门直肠畸形术后常合并排便功能障碍等并发症，国内外十分重视肛门直肠畸形术后随访和术后肛门功能评定，但大多数仅限于术后排便功能分析统计。在排便功能客观检测方面的研究主要限制在单一的检测方法，如直肠肛管测压或排便造影等。本课题组早在国八十年代即对肛门直肠畸形外科术后病人进行大样本随访，率先采用临床功能评定与代表肛门内括约肌功能的直肠肛管测压、代表肛门外括约肌功能的肌电图及代表耻骨直肠肌功能的X线钡灌肠检查等多项客观检测相结合综合评价排便功能。首次建立了一种临床评分与客观评分相结合的肛门功能综合评分标准，克服了过去以往评价指标的主观性和局限性，更新和发展了肛门功能评定的概念，为改进治疗方法，提高疗效提供了重要依据。本评分标准被国内同行接受，成为我国肛门直肠畸形排便功能评定的重要参照标准。

本课题在九十年代进一步完善肛门功能评定的技术，在国内外首次应用神经电生理技术检测肛门直肠畸形术后患儿肛门括约肌功能，并首次应用包括神经电生理、同位素动态排便造影、X线排便造影、直肠肛管多维向量测压、肛门外括约肌肌电图等多种先进手段，对肛门直肠畸形术后排便功能进行系列综合检测和对比分析，研究小儿肛门直肠畸形术后排便功能障碍的发生机制，提出了排便功能障碍的5种病理类型，即肛周肌肉收缩无力型、直肠感觉阈值升高型、肛门括约肌收缩反应时间延长型、直肠肛管收缩反射阴性型和排便动力异常型。在此基础上，创造性地根据小儿排便功能障碍的病理类型，有针对性地设计了以增强肛周肌肉收缩力量、降低直肠感觉阈值、缩短肛门括约肌收缩反应时间、重建肛门括约肌收缩反射和改善排便动力等5种生物反馈训练方法。通过对21例肛门直肠畸形术后排便功能障碍患儿的训练，显著改善了排便功能，排便功能临床评分平均增加2分以上。显著高于国内外采用单一生物反馈治疗的病例。

5、      先天性肛门直肠畸形术后生活质量研究

生活质量（Quality of life，QOL）是现代医学评价健康的全新指标，包括身体、心理和社会等方面的综合评估。目前国内尚未见肛门直肠畸形术后患儿生活质量评估的报道。国外该方面研究均侧重于身体、心理或社会单一方面的研究，而且缺乏8岁-16岁年龄组的报道。本课题首次应用自行设计的问卷和标化的儿童行为量表对肛门直肠畸形术后患儿远期生活质量从身体、心理和社会等方面进行综合调查和评估，并初步提出了8岁-16岁（学龄儿和年长儿）排便功能障碍的生活质量评定标准，为进一步制订康复对策提供了依据。在国内首次对30岁以上的肛门直肠畸形病人进行生活质量观察，发现由于肛门直肠畸形导致的便失禁影响其工作和性生活，影响病人的一生。

三、    主要技术工作:

（一）人类肛门直肠畸形组织解剖和神经病理研究：

1、     选取人类肛门直肠畸形骶髓标本（其中高位4例、中位1例、低位5例）、肛门直肠畸形儿盆腔标本（高位5例、中位4例、低位1例）进行组织解剖学和神经病理学研究，观察耻骨直肠肌和肛门外括约肌中运动神经末梢的形态和结构。首次发现（1）肛门直肠畸形患儿盆腔和肛周组织中肌梭、环层小体、球样末梢数量减少和发育滞后；（2）会阴部皮肤和皮下组织中神经纤维密度较正常儿明显减少；（3）直肠远端有神经丛、神经节细胞分布，其数量与发育程度与直肠盲端位置无关。（4）末端骶髓的白质和灰质层薄，中央管大，呈菱形，1例中央管闭锁。（5）高中位肛门直肠畸形骶髓前角运动神经元后内侧群和前内侧群神经元数量较正常儿均少，以前内侧群减少为主，高位畸形前内侧群为正常儿的11.4%，后内侧群为正常儿的51.9%，中位畸形则分别为正常的21.4%和58.8%，低位畸形神经元数量与正常儿相近。

2、     对肛门直肠畸形儿标本用解剖剥离法观察骶神经的分布情况，发现在10例高位肛门直肠畸形中，有5例直肠盲端位于第2骶椎水平以上，2、3、4骶神经与直肠盲端无联系，其余5例直肠盲端在第2骶椎以下者，1例仅骶2，3例骶3、4，1例骶2、3、4神经与肠壁相连，6例中位肛门直肠畸形中4例与骶3、4，2例与骶2、3、4神经相连。

3、     对肛门直肠畸形儿直肠远端肠壁内胆碱能、肽能和肾上腺能神经分布进行观察。首次发现（1）发现肌间AchE阳性神经节细胞数则明显减少，而且以不成熟型为多；（2）在粘膜下层AchE阳性神经丛及神经节细胞数及肌间的神经丛数较正常儿略有减少，酶活性减弱，而肌间的AchE阳性神经节细胞数则明显减少，而且以不成熟型为多，每个视野面积内仅为1.3个，而在正常儿则为2.7个（P<0.05）；（3）在粘膜下层和肌间，SP能阳性神经丛和神经节细胞数量也明显减少；（4）肌间肾上腺能阳性神经纤维较正常儿减少，荧光强度减弱。研究结果说明，神经系统的改变是肛门直肠畸形的主要病理改变之一。

4、     对肛门直肠畸形儿腰骶椎X线观察，发现53.6%有异常，明显高于正常儿（9.5%）。直肠盲端位置越高，骶椎异常越常见，特别是多发性骶椎异常的发生率越高。

（二）肛门直肠畸形动物模型建立、胚胎发育和盆腔病理的系列研究：

1、    利用乙烯硫脲（ETU）和维甲酸使妊娠Wistar大白鼠致畸，产生肛门直肠畸形胎鼠，。在妊娠不同时间剖宫取胎仔，观察不同给药时期及不同给药剂量对胎鼠发育的影响，确定给药剂量和最佳给药时间。动物模型最佳给药时间为妊娠第11天和13天，最佳给药剂量为125mg/kg；致畸率为50.62%和36.73%，畸形类型及伴发畸形与人类极相似，畸形位置越高伴发畸形发生率越高。低位为0%，中位13.3%，高位46.2%。

2、    观察不同胎龄正常鼠仔、不同畸形类型鼠仔肛门直肠及其附属器官胚胎发育规律及盆底解剖结构发育情况，研究其病理特点及其演变规律，并与人类畸形比较。发现：(1)有瘘的高、中位和低位肛门直肠畸形有内括约肌; （2）不同胎龄的正常胎鼠盆底横纹肌复合体中肌纤维构成的发育规律及不同畸形类型胎鼠盆底横纹肌复合体中肌纤维构成的差异，即I型肌纤维比率随胎龄增长而增加，低位肛门直肠畸形与正常者无差异，高、中位肛门直肠畸形I型肌纤维明显减少；（3）根据病理组织学改变将泄殖腔畸形分为高、中、低位三类。

3、    采用胎仔外科、显微外科、显微注射和逆向神经示踪相结合技术，观察畸形胎鼠支配肛提肌的脊髓运动神经元和支配直肠盲端的脊髓副交感神经元的数量、形态和分布。发现畸形胎鼠脊髓前角运动神经元和脊髓副交感神经元数目减少，形态不规则，畸形位置越高，改变越明显。正常胎鼠标记脊髓运动神经元为135±29，低位畸形为79±17，高位畸形为44±26。这些结果证明先天性肛门直肠畸形的脊髓神经元异常是一种胚胎发育过程中的原发异常，提示术后排便功能障碍脊髓神经病理改变有关。

（三）人类肛门直肠畸形致病基因研究：

1、          先天性肛门直肠畸形与Hox基因关系的研究 选取经我院手术治疗的肛门直肠畸形患儿的核心家系（即至少有1个发病子女的核心家庭）30例，常规提取家系成员的基因组DNA，在HoxA-13基因所在染色体区7p14-15内选择微卫星位点作为遗传学标记，进行遗传传递连锁不平衡检验（即TDT检验），初步测定人类肛门直肠畸形与HoxA-13基因的相关关系。选择散发肛门直肠畸形患儿90例（高位27例，中位9例，低位54例），正常儿50例作对照，常规提取基因组DNA，应用PCR-SSCP检测HoxA-13基因保守区单链构象多态，对有异常者做基因组测序检测HoxA-13基因突变。首次发现部分先天性肛门直肠畸形患者的HoxA-13、HoxD-13基因表达异常，进而推测HoxA-13、HoxD-13基因是先天性肛门直肠畸形的致病基因之一。

2、          先天性肛门直肠畸形患者直肠末端Gli2基因表达的研究  术中取肛门直肠畸形患儿直肠末端肠壁0.5cm3，提取RNA，取正常直肠末端肠壁作对照，RT-PCR半定量检测二者Gli2基因表达水平的差异。发现肛门直肠畸形直肠后壁末端Gli2的表达水平明显低于正常直肠, 提示Gli2表达水平减低与肛门直肠畸形的发生有关。

（四）肛门直肠畸形术后远期排便功能和生活质量研究:

1、          采用神经电生理等手段对20例正常小儿和45例先天性肛门直肠畸形术后5-19年患儿的肛门外括约肌神经电生理功能进行检测。通过测定会阴-肛门反射、脊髓-肛门反射和马尾神经诱发电位的潜伏期和对会阴-肛门反射弧的传入、传出和骶髓中枢神经传导情况的定量分析发现，肛门直肠畸形患儿不仅存在肛门肌肉发育异常，其肛门括约肌的神经支配和神经传导均存在明显异常，各种反射潜伏期明显延长，中枢传导时间延长最明显，为正常儿童的2.7倍，与小儿排便功能呈明显的负相关性。研究认为肛门直肠畸形支配肛门外括约肌神经功能异常是影响术后排便功能的重要因素之一，神经损伤在骶髓中枢最严重。

2、          应用神经肌电诱发电位、直肠肛管向量测压、X线排便造影、同位素动态排便造影和肛门外括约肌肌电图等客观检测手段，对21例肛门直肠畸形术后便失禁小儿和31例正常儿童进行检测，从排便控制的压力动力学、神经反射与中枢传导和肌肉电生理学等方面系统研究便失禁发生的病理生理机制，提出小儿肛门直肠畸形术后排便功能障碍的5种病理类型，即肛周肌肉收缩无力型、直肠感觉阈值升高型、肛门括约肌收缩反应时间延长型、直肠肛管收缩反射阴性型和排便动力异常型。

3、          根据小儿排便功能障碍的病理类型，有针对性地设计了以增强肛周肌肉收缩力量的生物反馈训练、降低直肠感觉阈值的生物反馈训练、缩短肛门括约肌收缩反应时间的训练、重建肛门括约肌收缩反射的训练和改善排便动力的生物反馈训练。通过对21例便失禁患儿的治疗，排便功能获得显著改善，排便功能评分平均增加2分以上。

4、          应用自行设计的问卷和标化的儿童行为量表对71例肛门直肠畸形术后患儿远期生活质量从身体、心理和社会等方面进行综合调查和评估，包括排便功能、饮食睡眠、上学情况、运动娱乐、同伴交往和家庭关系等18项内容的问卷调查，全面评估肛门直肠畸形术后远期生活质量。具体表现为术后便失禁小儿饮食受限、缺课退学、同伴交往受限，行为问题异常等。初步提出了肛门直肠畸形术后8岁-16岁（学龄儿和年长儿）患儿的生活质量评定标准。同时应用自行设计的量表对30岁以上的肛门直肠畸形病人进行生活质量观察。结果显示排便功能障碍对肛门直肠畸形患儿远期生活质量有显著影响，甚至影响病人的一生。

四、    已取得的成果

    本研究历时二十余年对肛门直肠畸形从基础到临床进行系列研究，在许多方面取得突破行进展，其中关于盆腔神经病理研究填补了该领域研究空白。首次提出了适合我国小儿肛门功能综合评分标准，更新和发展了肛门功能评定的概念，为我国肛门直肠畸形排便功能评定的重要参照标准。关于肛门直肠畸形动物模型和胚胎发生及遗传学的研究成为我国该领域研究的领先学科。在国内外首次通过大样本肛门直肠畸形术后远期排便功能评定和生活质量调查，提出术后排便功能障碍的5种病理类型和针对性生物反馈治疗技术以及适合我国国情的生活质量评估量表，是对先天性肛门直肠畸形术后功能重建和生活质量改善的创造性贡献。所取得的主要成果和创新点如下：

（一）          对人类肛门直肠畸形神经病理研究填补国内外研究空白：

国内外首次报告肛门直肠畸形不仅存在肛门直肠解剖结构异常，同时存在明显的神经病理改变，如盆底感觉神经末梢发育不良；骶髓运动神经元和副交感神经元的形态、数量均有不同程度的异常改变，畸形位置越高，改变越明显。本成果填补了国内外该研究领域的空白，丰富了肛门直肠畸形病理研究内容，其临床价值还在于认识到单纯的外科肛门成形手术虽然挽救患儿命，但远远不是治疗的终结，术后排便功能障碍在相当程度上与肛门直肠畸形神经病理改变有关，外科手术解剖重建后的功能重建任重而道远。

（二）          肛门直肠畸形动物模型建立及其胚胎发育和病理演变规律研究是国内外迄今较为系统的研究体系

1、          本研究证明动物模型最佳给药时间为妊娠第11天和13天，最佳给药剂量为125mg/kg；致畸率为50.62%和36.73%，畸形类型及伴发畸形与人类极相似，畸形位置越高伴发畸形发生率越高。低位为0%，中位13.3%，高位46.2%。

2、          国内外首次发现有瘘的高、中位和低位肛门直肠畸形有内括约肌，首次提出了肛门直肠畸形手术最大限度保留和利用直肠盲端的肛门内括约肌结构的观点，为指导临床手术提高术后排便功能提供了根据，使高位畸形术后肛门功能评为优者由原来的23.1%提高到73.3%。

3、          首次发现不同胎龄的正常胎鼠盆底横纹肌复合体中肌纤维构成的发育规律及不同畸形类型胎鼠盆底横纹肌复合体中肌纤维构成的差异，即I型肌纤维比率随胎龄增长而增加，低位肛门直肠畸形与正常者无差异，高、中位肛门直肠畸形I型肌纤维明显减少。根据病理组织学改变首次将泄殖腔畸形分为高、中、低位三类。

4、          首次发现畸形胎鼠脊髓前角运动神经元和骶髓副交感神经元数目减少，形态不规则，畸形位置越高，改变越明显。进一步证明术后排便功能障碍与神经病理改变有关。

（三）人类肛门直肠畸形某些致病基因研究填补该研究领域的空白

1.   应用基因测序等方法首次发现部分先天性肛门直肠畸形患者的HoxA-13、HoxD-13基因表达异常，进而推测HoxA-13、HoxD-13基因是先天性肛门直肠畸形的致病基因之一。

2.   采用RT-PCR方法检测16例不同类型肛门直肠畸形直肠后壁末端Gli2的表达水平，发现肛门直肠畸形直肠后壁末端Gli2的表达水平明显低于正常直肠。各不同类型之间Gli2的表达水平无明显差异，提示Gli2表达水平减低与肛门直肠畸形的发生有关。

（四）肛门直肠畸形术后排便功能综合评定、生物反馈治疗和生活质量评估形成我国较为完整的集功能评定、康复治疗为一体的研究体系

1、          最早在国内建立了一种临床评分与客观评分相结合的肛门功能综合评分标准，该标准采用临床功能评定与代表肛门内括约肌功能的直肠肛管测压、代表肛门外括约肌功能的肌电图及代表耻骨直肠肌功能的X线钡灌肠检查等多项客观检测相结合综合评价排便功能。克服了过去以往评价指标的主观性和局限性，更新和发展了肛门功能评定的概念。本评分标准被国内同行接受，成为我国肛门直肠畸形排便功能评定的重要参照标准。

2、          在国内首次将神经电生理技术应用到正常小儿和先天性肛门直肠畸形术后患儿的肛门括约肌神经支配研究中，提出肛门直肠畸形患儿不仅存在肛周肌肉发育异常，而且在括约肌神经支配方面存在明显障碍，肛门外括约肌收缩反射的潜伏期和中枢传导时间均比正常儿童显著延长，是导致术后排便功能障碍的重要原因之一。

3、          在国内首次应用神经诱发电位技术、多导直肠肛管向量测压、X线和同位素动态排便造影、肛门外括约肌肌电等手段系统研究肛门直肠畸形术后排便功能障碍发生的病理机制，提出排便功能障碍的5种病理类型，为有效治疗提供依据。

4、          在国内外首次根据不同类型的排便功能障碍创造性地设计有针对性的生物反馈治疗方法，通过对21例便失禁患儿的治疗，排便功能获得显著改善，排便功能评分平均增加2分以上。代表肛周肌肉收缩力量的直肠向量容积和外括约肌肌电振幅、代表排便控制能力的首次漏出量和代表直肠功能的直肠感觉阈值和膨胀收缩时间均显著增高。直肠肛管收缩反射阳性率由治疗前的42.86%升至90.48%。

5、          在国内首次对先天性肛门直肠畸形术后患儿的远期生活质量从身体、心理和社会等方面进行综合调查和评估，发现排便功能障碍是影响术后生活质量的重要因素。首次提出了肛门直肠畸形术后8岁-16岁患儿（学龄儿和年长儿）的生活质量综合评定标准。同时在国内首次对肛门直肠畸形病人进行30年以上的远期生活质量观察，发现由于肛门直肠畸形导致的便失禁影响病人的工作和性生活，甚至影响病人的一生。肛门直肠畸形病人远期生活质量低于正常人。指出外科治疗畸形的目的不仅仅在于手术的解剖重建，更要重视手术后的功能重建与恢复和远期生活质量的提高。

 

五、    推广应用情况

本研究成果从1996年陆续通过举办国家继续医学教育学习班方式推广，至2004年已经累计举办肛门直肠畸形国家继续医学教育学习班8期，累计学员300余名高年资主治医师以上人员，来自北京、广州、湖南、湖北、山东等医学院校或医院，并获得推广应用。

本课题先后获6项国家自然科学基金、5项省部级科研基金和卫生部临床重点学科建设资助，加上学校和医院学科投入，总研究经费约700余万元，共有80篇论文在国内外核心杂志发表，被SCI收录10 篇。获得省部级科研成果4项。主编专著3部，均由人民卫生出版社出版。培养博士研究生12名，硕士研究生24名。

主办中华小儿外科杂志排便功能障碍专号（1999年第5期）和中国实用儿科杂志小儿排便功能障碍专刊(1997年第3期)。

 

国际、国内核心杂志发表的主要论著

1.       Long Li(李龙), Zheng Li（李正）, Hong Shen Hou, et al.  Sensory Nerve Endings in Puborectalis and Anal Region: Normal Findings in the Newborn and Changes in Anorectal Anomalies. J Pediatr Surg. 1990;25(6):658-64. （SCI收录）

2.   Weilin W(王维林), Zheng L（李正）, Huizhen W, et al. Comprehensive Assessment of Long-term Postoperative Continence in Pediatric Imperforate Anus. Chinese Medical Journal  (English edition),  1991, 104(11):949-953.  (SCI收录)

3.       Long Li(李龙), Zheng Li（李正）, Huo HS, Wang HZ, Wang LY.  Sensory nerve endings in the puborectalis and anal region of the fetus and newborn. Dis Colon Rectum. 1992 Jun;35(6):552-9. （SCI收录）

4.       Long Li(李龙), Zheng Li（李正）, Lian-Ying Wang, et al. Anorectal Anomaly: Neuropathological Changes in the Sacral Spinal Cord. Journal of Pediatric Surgery, 1993,28(7):880~885.（SCI收录）

5.       Bai YZ(白玉作), Yuan Z(袁正伟), Wang WL(王维林), et al. Quality of life for children with fecal incontinence after surgically corrected anorectal malformation. Journal of Pediatric Surgery. 2000 Mar;35(3):462-4. (SCI收录)

6.       Yuan ZW(袁正伟), Bai YZ(白玉作)，Zhang ZB(张志波), Ji SJ(吉士俊), Li Z(李正), Wang WL(王维林) . Neural electrophysiological studies on the external anal sphincter in children with anorectal malformation. Journal of Pediatrs Surgery, 2000,35（7）:1052-1057. (SCI收录)（日本武藤医学奖）

7.       Yuan, Z.W(袁正伟), Lui, V.C.H., Tam, P.K.H. Deficient motor innervation to the sphincter mechanism in fetal rats with anorectal malformation: a quantitative study by Fluorogold retrograde tracing. Journal of Pediatr Surg. 2003,38(9):1383-1388 （SCI收录）

8.       Bai Yuzuo(白玉作), Chen Hui, Yuan Zhengwei(袁正伟), et al. Normal and abnormal embryonic development of the anorectum in rats. Journal of Pediatric Surgery, 2004,39:587-590. (SCI收录)

9.       Yuan ZW(袁正伟), Wang WL(王维林), et al. Long-term outcomes of individualized biofeedback training based on the underlying dysfunction for patients with imperforate anus. J Pediatr Surg.2005，40（3）：(印刷中，有校样证明) (SCI收录)

10.   王维林. Letter to editor(读者来信回答).  Journal of Pediatric Surgery，2001，36（6）：963  (SCI收录).

11.   李龙, 李正, 霍宏慎, 等. 胎儿和新生儿耻骨直肠肌及肛周组织中感觉神经末梢的形态学研究. 中华医学杂志, 1990,70(1):35~37.

12.   袁正伟，王维林，吉士俊，等. 先天性无肛畸形患儿肛门外括约肌神经肌电生理研究. 中华医学杂志，2000，80（1）:34-37

13.   袁正伟，王维林，谭广亨. 先天性肛门直肠畸形支配盆底肌的脊髓神经元定量研究. 中华医学杂志, 2003, 83（14）：1266-1269

14.   袁正伟，王维林，白玉作，等. 针对性生物反馈训练的长期疗效随访. 中华医学杂志，2004，84（6）：478-481

15.   王练英, 李正, 等. 经会阴手术治疗肛门闭锁直肠前庭瘘的近远期效果. 武汉新医药，1978，8（4）：43－44.

16.     李正, 王练英, 刘卫东, 等. 先天性肛门直肠畸形手术后随访观察. 中华小儿外科杂志, 1983,4(2):105~107.

17.   王慧贞，李正，等. 肛门成形术后肛门功能评定标准的初步意见。中华小儿外科杂志， 1985，6（2）：116

18.     于明, 李正, 王慧贞, 等. 肛门直肠畸形术后远期排便功能评定-肌电图研究. 中华小儿外科杂志, 1987,8(4):193~196.

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29.    王伟, 李正, 王练英, 等. 新生儿及无肛畸形儿直肠远端肠壁内胆碱能神经的观察. 中华小儿外科杂志, 1993,14(6):345~346.

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78.   袁正伟，王维林，李剑明. 核素排便造影在小儿便秘诊断的应用价值.中华儿科杂志，2004，42（5）：358-361

79.   白玉作，等. 小儿肛门直肠畸形术后排便功能障碍的防治. 临床小儿外科杂志，2004，3（3）：200-201

 

著书立说

1、《小儿排便功能障碍性疾病的诊断与治疗》（王维林主编）。人民卫生出版社，2002年出版

2、《实用小儿外科学》李正  王慧贞 吉士俊主编。人民卫生出版社，2001年出版

3、《小儿畸形学》李正  王慧贞 吉士俊主编。 人民卫生出版社，1999年出版