阵发性室上性心动过速

 阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupmventriculartachvcadia，PSVT）是儿科常见急症，多因上呼吸道感染，情绪激动，劳累等诱发。依年龄不同而其临床表现及病情轻重、预后也有悬殊差异。从新生儿始各年龄段均可发病，呈阵发性反复发作、持续时间不等，严重心律失常可明显降低心排血量，以至不能维持最基本的生理需要，并发心力衰竭、心源性休克，甚至发生死亡。资料显示折返激动引起占76％，异位自律性增高22％，分型不明2％。发作频繁的室上性心动过速可以导致心动过速性心肌病，临床需要做出快速的诊断和处理。

PSVT绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病。发作面色苍白、烦躁及拒乳，严重者合并急性充血性心力衰竭、休克。

急诊遇此类患儿时应记录静息状态下12导联心电图，可提供异常节律、预激、Q－T间期延长、ST段异常或潜在性心脏病的证据。有阵发性规律性心悸病史的患儿，静息心电图上出现预激，提示为预激综合征。终止室上性发作的方法有机械刺激法、药物治疗、电复律、经食道调搏和射频消融。

一、机械刺激  机械刺激法主要是兴奋迷走神经，但总体转复率较低，对于反复发作的学龄期儿童可教会家长在来院前应用。

1.屏气法：成功率较低。

2.压迫右侧颈动脉窦，也可以采用压迫患者单侧眼球方法，但需警惕发生心脏停搏的危险。

3.刺激咽部引起恶心，呕吐。

4.潜水法，用1／3袋（塑料袋）水，加等量冰，盖在患儿面部，较大患儿可配合吸气后屏气，直到转为窦性心律，时间不超过15秒，4～5℃冰水袋或冰毛巾敷盖整个面部，适用于6个月以下的婴儿。

二、药物治疗  治疗室上性心动过速的药物较多，如何根据患儿的不同临床表现选用不同的药物，依据室上速不同临床表现与心电图检查，分为下列几种临床类型选用药物。

1.普通型（常规型）PSVT  无心功能受损，可以选用以下药物：腺苷（可用三磷酸腺苷代替），维拉帕米（Ⅰ类），β受体阻断剂（Ⅰ类）、普罗帕酮（Ⅱa类），地高辛（Ⅱb），胺碘酮（Ⅱa类），索他洛尔（Ⅱa类）静脉注射。

（1）三磷酸腺苷（ATP）  ATP进入体内后迅速经酶解反应生成腺苷，腺苷与房室结区腺苷A1受体结合，对房室结产生负性传导作用，腺苷还具有迷走样作用，故能终止房室结参与的折返性心动过速。ATP进入体内代谢快，半衰期短，其给药方式、剂量及个体差异对疗效都有一定的影响。可从小剂量0.1～0.2mg/kg于近心端快速“弹丸式”静脉推注，首次剂量无效3分钟后可加倍给药1次。急诊给药时应行心电及血压监护，以防止发生窦性停搏及严重的房室传导阻滞。一旦出现窦性停搏需马上进行胸外按压。
快速推注ATP后的心电图变化

（2）普罗帕酮（心律平）  普罗帕酮是快速型心律失常的首选药物。每次1～1.5mg/kg加10%等量葡萄糖溶液稀释缓慢静脉缓慢推注10～15分钟，如无效，10～20分钟后可重复用药1次，总量＜5mg／kg。

（3）维拉帕米  5～10mg加10％GS10ml缓慢注射，同时行心电监护，2次用药间隔应在lO～15分钟以上。1岁以下婴儿禁用。

普罗帕酮和维拉帕米都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的不良反应，故对婴幼儿及有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。

（4）β-受体阻滞剂  可用普萘洛尔静脉注射，0.01mg～0.1mg／kg，缓慢注入(>10min)，不宜超过1mg。

2.心力衰竭型指室上性心动过速发作伴有心力衰竭者，应首选西地兰、地高辛等洋地黄类药物静脉推注，纠正急性充血性心力衰竭。西地兰饱和量0.02～0.04mg／kg，首次1／2量，余量分2次间隔4～6小时给予，直至达到总量。

心力衰竭型抗心律失常药首选胺碘酮，胺碘酮适用于各种室上性、室性快速型心律失常，还具有扩张血管、降低心率、改善心肌的作用，更适用于伴有器质性心脏病及心功能不全的患儿。一般2.5～5mg/kg加入10%GS静脉滴注或推注，然后5～10ug/kg/min维持。

3.低血压休克型首先要立即纠正休克。应首选升压药去氧肾上腺素静注，多巴胺或多巴酚丁胺、硝普钠静脉匀速滴注，改善患者心脏前后负荷，同时严密监测心率、血压及呼吸等生命体征。抗心律失常药物首选胺碘酮，休克纠正后可以选择普罗帕酮。 三、同步电复律  当患儿出现血流动力学不稳定表现时，同步直流电转复是唯一的治疗选择，若电复律后心动过速反复发作，除药物治疗外可选择经食管心房调搏。

四、经食管心房调搏  食管调搏作为一种快速有效的中止PVST发作的方法，适用于应用2种以上抗心律失常药物无效，心动过速持续发作超过24h，已出现血流动力学障碍的患儿。食管心房调搏作为一种有效、实用的技术应用于临床工作已多年,具有迅速、有效、无创的特点。

五、射频消融  导管射频消融术（RFCA）是利用射频电流的局部热效应，使心肌组织脱水、凝固、坏死，从而阻断异常的传导途径，达到根治心动过速的目的。射频消融是根治快速性心律失常最有效的方法，效果肯定，复发率低。但对于儿童来说，仅对药物反应不佳、PSVT频繁发作的病例选用，以达到根治的目的。