帕金森病血压管理专家共识

在PD患者的病程中，约20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现，主要包括直立性低血压(OH)、卧位高血压(SH)以及餐后低血压(PPH)，此外许多治疗PD运动症状的药物会加剧血压的波动。其中，以OH最为常见，多表现为头晕、疲劳和颈痛等症状，血压波动幅度大者可出现跌倒、晕厥甚至猝死和卒中等严重不良事件。基于以上背景，在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上，结合自身临床实践经验及国内外最新进展，系统总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何诊断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略，在国内推出PD血压管理的专家共识。
一、直立性低血压(OH)
1.诊断标准
    患者在平卧休息至少15min后测得卧位血压，由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60度后的3min之内测量立位血压，若收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg，则可诊断为OH。
2.临床处理原则及推荐建议  
    ①首先应寻找并去除加重因素。减少血容量的药物如利尿剂，扩血管药物如硝酸盐类药物，作用于神经血管接头阻断去甲肾上腺素释放的药物如肾上腺素α受体（α受体）阻断剂、中枢性α2受体激动剂以及三环类抗抑郁药都会加重OH及其症状。左旋多巴和多巴胺受体激动剂也会降低血压，应当基于个体风险受益评估作出相应的剂量调整。
    ②无症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗，患者应当注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入；改变饮食习惯，少食多餐。同时要保证2.0~2.5L/d的液体摄入，且建议在日常饮食中增加1~2匙的盐分，以维持体内的水盐含量。可规律性地进行以坐位为主的体育锻炼，如收腹、交叉下肢以及划船运动，以增强患者血压调节的能力。
    ③缓慢而平稳地改变体位，或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。便秘症状需要积极的干预，因为排便过程中的瓦尔萨尔瓦动作（valsalva动作）可能导致晕厥。
    ④弹力袜可以增加15~20mmHg的血压，但运动症状严重的患者可能穿戴困难，弹性腹带可以作为替代性选择辅具。
      非药物治疗无法缓解症状时，应使用合适的药物干预。
      ①肾上腺糖皮质激素：氟氢可的松可增加肾脏对水钠的重吸收，从而增加血容量，激活机体对内源性儿茶酚胺的压力反应。但需注意该药可能加重SH导致靶器官损害加重，此外还可造成低血钾和踝关节水肿。应用时应注意增加高钾食物的摄入。
      ②α1受体激动剂：米多君可以有效升高站立位血压，合并SH者应避免使用，以避免SH导致脑出血的风险。此药对心率没有影响，因其无法透过血脑屏障，故无中枢神经系统不良反应。
      ③去甲肾上腺素前体药物：屈昔多巴可在体内被芳香族氨基酸脱羧酶(aromaticaminoaciddecarboxylase,AAAD)转化为去甲肾上腺素，从而改善交感神经系统去支配化。大剂量卡比多巴可以抑制AAAD，从而阻断屈昔多巴转化为去甲肾上腺素，应避免合用。
      ④选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：以托莫西汀为代表的去甲肾上腺素转运体阻断剂可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。最早托莫西汀是一种用于治疗注意力缺陷的药物，但研究发现可以有效升高直立位血压。不良反应包括食欲减退、口干、失眠、恶心呕吐，偶见严重肝炎发生。
      ⑤胆碱酯酶抑制剂：以溴吡斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂，可以增强自主神经节出的胆碱能神经递质传递。
      ⑥中药：某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液等具有温和持久的升压作用，对PD合并慢性低血压患者可能具有一定疗效，但迄今尚缺少临床试验证据。
二、卧位高血压（SH）
1.诊断标准
    目前SH诊断标准尚未有明确定义。本共识推荐诊断参照普通高血压的诊断标准：3次非同日卧位诊室血压≥140/90mmHg,或24h动态血压监测中清醒状态卧位血压（最少7个读数）平均值≥135/85mmHg，或夜间睡眠状态卧位血压（最少7个读数）平均值≥120/70  mmHg。
2.临床处理原则及推荐建议  
      SH治疗目的是在不加重低血压的条件下尽量避免终末靶器官损害，以降低死亡率和致残率。尤其对于同时合并OH的患者，更要积极处理，避免出现恶性循环，尤其是夜间SH会通过促进尿钠排出而加重清晨的OH。
    SH的非药物治疗以避免日间平卧位为最佳方案。患者休息时应使用倾斜座椅，双脚尽量着地，以减少回心血量。夜间休息可将床头抬高30~45度。

SH药物治疗推荐使用中短效降压药物：
    ①血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)及血管紧张素受体阻断剂(angiotensinreceptorblockers，ARB)是临床应用较为广泛的降压药物。
  ②国外有报道奈必洛尔作为第三代β受体拮抗剂，可以有效降低患者夜间血压，并且不会加重晨起OH，患者能够较好耐受。选择性盐皮质激素受体阻断剂依普利酮可以有效降低夜间血压，尚待临床证据验证其是否会加重OH。目前这两种药物尚未在国内普及使用。
  ③可乐定是一种α2受体激动剂，可以有效降低夜间血压，为避免加重晨起OH，应于前1d傍晚服用。
    ④硝酸甘油经皮贴剂常作为辅助手段治疗SH，应注意清晨须及时移除。

推荐：卡托普利睡前服用，单次剂量12.5~50mg，根据血压监测情况调整用量；氯沙坦睡前服用，单次推荐剂量50mg，可根据药效和耐受性最大增加至100mg；可乐定傍晚服用，起始剂量0.1mg，如效果不明显，可每次增加0.1mg，最大增至0.9mg。

三、餐后低血压(PPH)
1.诊断标准
    餐后2h内收缩压下降20mmHg以上则可诊断为餐后低血压。
2.临床处理原则及推荐建议
    PD患者应当尽早养成少食多餐、低糖摄入的饮食习惯，饭后尽量避免独自外出，以免发生意外。
推荐：奥曲肽（餐前即刻皮下注射、单次剂量0.05mg），α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（餐前即刻服用、单次剂量50~100mg），伏格列波糖（餐前即刻口服、单次剂量0.2mg），但对PD患者PPH的有效性尚待充足的临床证据进一步证实。
四、抗PD药物相关的血压异常
1.诊断标准
    服用抗PD药物后（通常30min内）出现的血压异常，常为OH，偶为高血压。
2.临床处理原则及推荐建议
    许多抗PD的药物都有可能扰乱自主神经功能，诱发或加重PD患者的血压异常。
1）    多巴胺前体及受体激动剂。
2）单胺氧化酶B型(MAOB)抑制剂。
3）儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂。
4）金刚烷胺。
4）其他：某些抗PD药物也可以引起高血压。