各种直肠癌保肛术式的评价

黄平发表在，中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（3）:204-209。

直肠癌保肛术的指征从广义上讲，尽量不承担由保肛手术带来局部复发的骂名；从侠义上讲，肿瘤根治性切除后仍存在外科肛管即可行保肛手术。

根据胚胎发育和组织形态，自齿状线以下至肛缘称解剖肛管，解剖肛管长约1.5-2厘米。从临床应用和外科观点出发，自肛管直肠环上缘至肛缘（即提肛肌平面的最低处至肛缘）称外科肛管；外科肛管约为解剖肛管的2倍长。[1]一般术前直肠指检和病理检查满足以下条件者可考虑行直肠癌保肛手术[1]：①肿瘤基底下缘距肛门5厘米或以上（距外科肛管上缘2厘米或以上），②肿瘤为局限型的隆起型或溃疡型病变，肿瘤占位不超过1/2肠壁，③肿瘤基底部的肠壁质地软，或者肿瘤基底部活动度良好，④肿瘤病理为管状腺癌或乳头状腺癌。 一般术前CT或MRI提示肿瘤未累及外科肛管，肿瘤无明显外浸（T1-3）、直肠系膜无广泛淋巴结转移者考虑行保肛术。如果肿瘤已经累及外科肛管，或者有明显外浸不能保证环切缘阴性，或者有广泛淋巴结转移者，考虑术后盆腔局部复发率高，不适合做保肛手术。

随着腹腔镜、超声刀、双吻合器的出现，腹腔镜直肠癌保肛手术的新时代已经来临。本文结合个人经验，着重对各种直肠癌保肛术式进行评价。

（一）双吻合器手术（double stappling）

上世纪八十年代Griffen和Knight首先采用双钉合技术（double stappling），上世纪九十年代开始引进国内大医院并翻译成双吻合技术[2]，予以推广。它的基本原理第一次闭合直肠残端、切除标本，第二次用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端和结肠断端予以吻合。双吻合技术极大地减少手术者的工作量，使手术时间大大缩短，因而对保肛手术起极大的推广作用，这是保肛的优先考虑手术方法。

但也有医院一味采用双吻合技术保肛，尤其对距离肛门很近的直肠癌行保肛手术，可能发生：①或者保肛失败。②或者肿瘤复发。勉强保肛，术中肿瘤下切缘切除不足，是造成术后肿瘤复发的主要原因。③或者肛门疼痛。有的将吻合口钉到齿状线上，病人疼痛，生活质量下降。

早在2001年杭州的第三次全国直肠癌保肛学术研讨会上，取得一致的意见是：在肿瘤根治原则的基础上首选双吻合器手术，在不便采用双吻合器手术时可选用Parks术或改良Bacon术。[3]本人体会对肿瘤基底距肛缘6～8 cm的低位直肠癌可行双吻合器低位前切除术；对少数较瘦患者、肿瘤基底距肛缘5～6厘米、且肿块位于直肠后壁的低位直肠癌，直肠经充分游离后有一定程度的延伸亦可行双吻合器低位前切除术。对一般基底距肛缘5～6厘米的低位直肠癌，还是采用Parks术或改良Bacon术较为根治。[4，5]

一般对肿瘤基底距肛门7-8厘米的直肠癌行双吻合器手术，不易发生吻合口瘘，术中不必行保护性肠造口。对肿瘤基底距肛门6-7厘米（肿瘤基底距肛缘5～6厘米、且肿块位于直肠后壁的病人）的直肠癌行双吻合器手术，为防治吻合口瘘，可以行保护性回肠造口，为此黄平博士在南京医科大学第一附属医院率先临床实践行保护性回肠造口，取得了一整套成熟的临床经验。

（二）直肠癌经肛门翻出切除术

最早因为手术技术受限，将连带肿瘤的肠管经肛门翻出并拖出肛门外，切除标本，完成直肠残端与结肠断端吻合，吻合完成后再将吻合口推送进盆腔，又称Welch手术。但是如将含有硕大的肿瘤经肛门翻出肯定受到肛门挤压，可能导致肿瘤细胞扩散，不符合无瘤原则；而且，能将直肠翻出肛门外做吻合，肯定能在盆腔做双吻合。因此Welch手术并不得到广泛推广。

事物的发展总是按照否定之否定规律的，随着腹腔镜直肠癌保肛手术的开展，由于缺少腹组医生触觉对肿瘤下切缘的判断，有时可能造成下切缘切除不够充分甚至下切缘阳性。为了达到根治切除肿瘤，上海长海医院张卫和温州医学院第一附属医院左志贵提出对距离肛门较近的、不是很大的直肠癌或者直肠绒毛状腺瘤，在盆腔充分游离直肠后，将其经肛门翻出并拖出肛门外，在直视下适形切除肿瘤标本。【6，7】

为了能方便地完成经肛门翻出切除术，近来南京医科大学第一附属医院黄平博士已经研制出专为翻出和拖出用的“长杆蘑菇”（俗称“拖出神器”)。

在直视下适形切除肿瘤标本后，尚需结合双吻合技术、或者结肠肛管手工吻合、或者结肠经肛门拉出技术，才能完成大肠与肛门连续通道的恢复。

（三）结肠肛管吻合术（Parks术）

随着双吻合器、腹腔镜、超声刀的出现，对距肛门6厘米以上的直肠癌保肛术得以越来越多的应用。对距肛门5～6 cm的直肠癌手术或者难以保住肛门，或者勉强保肛导致术后吻合口复发，令人心痛。

Parks术正适合对距肛门5～6 cm的直肠癌保肛术。Parks术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘，在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠断端和齿状线（带有部分肛门括约肌组织）间断缝合，又称结肠肛管手工吻合。

上世纪我国肛肠外科创始人上海瑞金医院周锡庚教授和他的弟子郁宝铭教授首先应用该项技术，北京协和医院邱辉忠教授[5]、北京军总医院李世拥教授等知名专家也经常开展此手术。

本人体会Parks手术确实在无法应用双吻合手术对低位直肠癌保肛时可发生作用，但Parks手术后吻合口瘘发生率较大，需做保护性肠造口[4，8]。做了保护性肠造口，有时还是不能避免吻合口瘘的发生，主要原因：①肛门在盆腔中是处于半空状态，吻合口一侧的结肠断端受重力的作用对吻合口造成一定的张力，②肛门的括约收缩功能可导致吻合口上端的结肠断端和附近的系膜组织一起向深处还纳。上述两种原因可能导致吻合口崩裂而发生吻合口瘘，有时甚至发生结肠断端和肛管的连续性严重缺损。

Parks术后如发生吻合口瘘，做了保护性肠造口极大有助于病人的恢复，但仍需经肛门放置肛管引流，直至肛管无脓性分泌物流出。Parks术后发生吻合口瘘的病人由于局部曾有感染，极易发生吻合口僵硬狭窄导致排便功能不畅，术后需持续每天扩肛防止吻合口狭窄。对结肠断端和肛管的连续性严重缺损的病人，可能须终身改道。

（四）结肠经肛管拉出术（改良Bacon术）

  目前认为排便反射感受器不仅存在于直肠下端，还存在于提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌中。改良Bacon术和Parks术一样，完整保留了提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌。经过手术3月至半年后，病人逐渐感觉便意。通过肛门收缩锻炼，肛门括约肌收缩有力，肛门功能恢复良好。 这是行改良Bacon术和Parks术的理论基础。

改良Bacon术从上世纪60年代开始，由我的博士导师、我国西医肛肠外科创始人周锡庚教授率先开展并多次改进，并经过中国医生尤其陈贤贵主任的大量临床实践成熟完善[4，9]。从该手术开始到成熟完善，大概经过40年左右的历程，在这过程中国人积累了丰富独特的临床经验，对保肛手术的理解水平远高于欧美日国家，因而我们称改良Bacon术为中国人发展完善的直肠癌保肛术。

改良Bacon术的手术范围和Parks手术范围一致，唯一不同的是改良Bacon术不做吻合而是直接将结肠断端拖出肛门外，不需做保护性肠造口。改良Bacon术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘（或更低），在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠经外科肛管拉出，肛门外结肠作为暂时性的粪便转流器，无吻缩合口瘘之虞，待术后拉出结肠与盆腔及外科肛管的肌鞘自然愈合后再切除肛门外多余结肠。切除肛门外多余结肠后，结肠游离缘会至距离肛门4-5厘米并发生狭窄，结肠游离缘狭窄导致排便功能障碍，这是并被广大医生误解的主要原因。主刀医生须教会病人自己或家属用扩肛器每天扩肛，坚持半年会完全解决这个问题，病人排便和控便功能恢复良好，可以说改良Bacon术是各种保肛手术中最安全的终极保肛术式。但改良Bacon术中需要将结肠无张力经肛管拉出，一般需游离结肠脾曲或左半结肠，手术范围大，手术难度高。开腹改良Bacon术的腹部切口一般由剑突至耻骨联合，腹部切口大是其缺点。

21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对大肠癌手术带来技术上的革命。南京医科大学第一附属医院黄平博士与时俱进，克服困难，将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，使得腹部大切口明显变小或者无切口，大大地减少了病人的创伤，改善了该手术的不足之处。

（五）经括约肌间隙切除术（intersphincteric resection,ISR）。

Parks术或改良Bacon术一般是腹组医生经腹部于肿瘤下方和外科肛管之间离断肠管，去除标本；而ISR是会阴组医生经齿状线或者白线经内外括约肌之间向上游离与腹组会师去除标本。Parks术或改良Bacon术是将齿状线以上的粘膜切除，而ISR是将齿状线或者白线以上的内括约肌切除，因此ISR切除范围比Parks术或改良Bacon术更大，适用于距离肛门2-6厘米的T1-2期的直肠癌或直肠绒毛状腺瘤保肛术。

ISR有二种方法：①经齿状线向上切除的部分内括约肌切除术。②经白线(白线位于齿状线与肛门之间的中间)向上切除的全部内括约肌切除术。日韩外科医生为了操作方便，将肛门悬吊后，于肿瘤下方做内荷包，一般采用的经白线(白线位于齿状线与肛门之间的中间)，于内外括约肌间隙向上游离一定范围的内括约肌，以爱丽丝钳夹住肠管内括约肌断端，靠手指的触觉引导继续向上游离与腹组会师，完成全部内括约肌切除术。而国内温州医学院第一附属医院肛肠外科宋华羽、左志贵、徐昶等用缝线将肛门悬吊后，于肿瘤下方做内荷包，经齿状线于内外括约肌间隙向上游离一定范围后，置入PPH肛门镜暴露开肛门括约肌，在PPH肛门镜下将肠管内括约肌断端再次封闭，继续向盆腔游离与腹组会师，完成部分内括约肌切除术【10】。国内温州医学院第一附属医院的ISR分离方法是在直视下进行，应优于日韩的以触觉为引导的ISR分离方法。

由于病人的肛门括约肌长短不一，需要不同长度的PPH肛门镜。南京医科大学第一附属医院黄平博士研制出了可伸缩肛门镜，应用可伸缩肛门镜可直视下行经肛门逆袭向上分离的ISR手术；或者应用可伸缩肛门镜结合无菌手套在腔镜下行经肛门逆袭向上分离的ISR手术，使手术变得轻松和便利。可伸缩肛门镜的发明，填补了国内外空白，为ISR的开展提供了强有力工具。

ISR的重建方式与Parks术有些类似，将结肠与肛管白线或者齿线做手工缝合吻合。ISR与Parks术一样存在吻合口瘘的可能，因此术中须做保护性回肠造口，同样即使做了保护性回肠造口，仍不能杜绝吻合口瘘发生的可能。为此黄平博士对ISR予以改良，在ISR术中将结肠经肛管拉出，过1月后再切除肛门外多余结肠，不需做保护性回肠造口，不担心吻合口瘘。

由于ISR切除了部分或全部肛门内括约肌，肛门内括约肌是平滑肌。病人夜间睡眠时肛门可能闭锁不牢，存在夜间大便溢出肛门、污染内裤的可能。

（六）APPEAR术（anterior perineal pianE for ultra-low anterior resection of the rectum术、经前会阴平面超低位直肠前切除术）

2006年-2008年 Murphy J和William NS报道了经前会阴手术，该手术的技术特点是经前会阴切口，在肛门外括约肌与会阴横机之间向上游离与盆腔贯通；由于并经此切口移除标本，完成吻合。由于该手术可以释放出更长的肛门上方的肠管，在结肠肛管超低位双吻合方面更占优势。【11,12】

超低位吻合的吻合口瘘发生率较高，APPEAR手术后同样存在吻合口瘘的可能。APPEAR手术后一旦发生吻合口瘘，可能发生会阴皮肤切口瘘，这给病人带来很大的痛苦，也给管床医生增加了的很多工作量和麻烦。虽然常规采用保护性回肠造口，但仍难以完全避免上述并发症的发生。

预防上述并发症的最可靠的方法是将标本切除后，行结肠经肛门拉出术。待结肠肛管愈合牢靠后再切除肛门外多余结肠。

（七）经肛门直肠癌局部切除术

早期直肠癌一般指位于粘膜下层之内的直肠癌，浸润粘膜下层的直肠癌发生淋巴转移的可能性约为7%[13]。我国肛肠外科创始人已故上海瑞金医院周锡庚教授和其弟子原上海瑞金医院郁宝铭教授严格规定直肠癌局部切除的指证[13]：①肿瘤局限在粘膜下层之内者；②肿瘤为隆起型病变；③直肠腺癌为高分化或中分化；④直径<3厘米者；⑤肿瘤距肛门7厘米之内者。

既往经肛门直肠肿瘤局部切除术，手术操作较为困难；随着合适的肛门拉钩（有时可采用PPH肛门镜）和超声刀的应用，使得手术野变得清晰，手术操作变得顺利。

（八）经后方肛门括约肌切开术(trans-sphincteric resection，Mason术）

1970年Mason发明经前方腹部、联合经后方肛门外括约肌切开行直肠癌切除术，术中需改变体位，另外为保护吻合口愈合还做横结肠造口。上世纪90年代开始北京协和医院邱辉忠教授[15]给病人置俯卧位，采用单纯经后方肛门内外括约肌手术（术中常切除尾骨）。Mason手术的适应症类似经肛门直肠癌切除术，还适用于直肠绒毛状腺瘤、直肠间质瘤、直肠类癌局部切除术，但随着TAMIS的开展和推广，Mason手术将让位于TAMIS手术。

本人认为Mason手术更适用于直肠下段周围的肿块切除术，本人体会：①Mason手术中病人置俯卧位，切口从骶尾关节上方直至肛门缘，暴露充分，操作方便。切断肛门外括约肌后可根据需要进一步切断肛门内括约肌。②肛门外括约肌切开后采用可吸收线间断对位缝合，缝合不能偏少，一般要缝合5针到6针，可恢复肛门节制功能。③尾骨可以不切除，也可切除。尾骨切除后，尾骨缺损处易积液感染。尾骨缺损处的后方皮下组织和皮肤可不缝合，每天换药、直接置纱条引流更加通畅，换药至切口愈合更加安全。④如有直肠肠壁或内括约肌切开，建议行保护性肠造口预防瘘的发生。

（九）TAMIS（transanal minimally invasive surgery，经肛门微创外科）。

2010年由美国医生 Atallah率先报道TAMIS（transanal minimally invasive surgery）并命名。TAMIS是将单孔腹腔镜通道(柔软套管，又称海绵宝宝)置入肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤局部切除的一种经肛门微创手术【15,16】。

利用TAMIS不仅可进行直肠良性肿瘤和早期恶性肿瘤的局部切除；而且近年已有人在腹腔镜的辅助下，将TAMIS用于经肛门逆袭向上分离完成直肠系膜全切除术（transanal  total mesorectal excision，TaTME）。可见TAMIS术式的应用，不仅使直肠肿瘤局部切除的经肛门微创手术得以推广和普及， 而且给进展期直肠癌的保肛手术带来新的视角。

目前TAMIS适应症：①适用范围一般是距肛缘10厘米以内的、直径小于3厘米的直肠良性肿瘤（直肠腺瘤、直肠类癌、直肠间质瘤）和 早期Ｔ1期直肠癌的局部切除。②在腹腔镜直肠癌保肛术中，可以辅助应用该方法经肛门将肿瘤标本向上游离并会师，完成TME,移除标本，降低保肛手术的难度，增加了保肛手术的可靠性、根治性和安全性。

由于目前的单孔腹腔镜通道(柔软套管，又称海绵宝宝)为美国生产的一次性的医疗产品，费用在1万元人民币以上。国内有采用PPH肛门镜结合手套完成TAMIS，大大减低了器材费用。【17】南京医科大学第一附属医院黄平博士已经研制出可伸缩肛门镜，应用可伸缩肛门镜可直视下行TAMIS手术；或者应用可伸缩肛门镜结合无菌手套在腔镜下行TAMIS手术，使手术变得轻松和便利。可伸缩肛门镜的发明，填补了国内外空白。相信TAMIS在国内不久就能得到广泛应用。

（十）腹腔镜直肠癌保肛手术

上世纪末在上海、南京、成都、广州等大医院开始零星开展腹腔镜直肠癌手术，当时超声刀还未应用，限制了腹腔镜直肠癌手术的推广。21世纪初随着超声刀和腹腔镜下器械发展和推广，腹腔镜直肠癌手术风起云涌。腹腔镜直肠癌手术已形成一个完整的套路并很快被大家接受，术者操作起来也方便得多。

随着腹腔镜技术的探索、积累、交流、普及，开放手术操作技术在腹腔镜下基本都能得到运用，任何一种保肛手术方式如双吻合、经肛门翻出切除术、Parks、改良Bacon术、ISR、APPEAR、TAMIS在腹腔镜下都能得到开展或者结合开展。

腹腔镜直肠癌保肛术使得外科手术操作变得更为清晰和简单，病人创伤明显减小，恢复变快。腹腔镜直肠癌保肛术成为势不可挡的潮流，被病人和外科医生普遍接受，正以加速度的趋势，覆盖着外科手术台。