血脂那些事儿（五）

今天继续说说血脂异常治疗。

药物干预。

调脂治疗靶点

血脂异常尤其是低密脂胆固醇（LDL-C）升高是导致动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清低密脂胆固醇LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，低密脂胆固醇LDL-C在 ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清低密脂胆固醇 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险。所以，推荐以密脂胆固醇 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据）。 而非-高密脂胆固醇（HDL-C）可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B级证据）。将非-HDL-C作为次要干预靶点，是考虑到高甘油三酯血症（TG）患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。

调脂目标值设定

凡临床上诊断为 ASCVD[ 包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等 ] 患者均属极高危人群。而在非ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低低密脂胆固醇LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目标值有很大不同。要点提示：1. 临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低低密脂胆固醇（LDL-C）水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-高密脂胆固醇可作为次要干预靶点。3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者需要LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。4. 基线值较高不能达目标值者，密脂胆固醇LDL-C 至少降低50%。极高危患者密脂胆固醇LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低 30% 左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物如依折麦布联合使用。符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危：（1）低密脂胆固醇(LDL-C )≥ 4.9 mmol/L 或总胆固醇（TC） ≥ 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L ≤TC<7.2 mmol/L且年龄≥40岁。评估 10 年 ASCVD 发病危险具有以下任意 2 项及以上危险因素者，定义为高危：（1）收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100 mmHg。（2） 非-HDL-C ≥5.2 mmol/L （200 mg/dl）。（3）HDL-C＜1.0 mmol/（L 40 mg/dl）。（4）体重指数≥28 kg/m2 。（5）吸烟。

调脂达标策略近 20 年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果Ⅰ类推荐，B 级证据）。

其他血脂异常除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理。血清甘油三酯的合适水平为＜1.7 mmol/L（150 mg/dl）。升高时首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。若TG水平仅轻、中度升高[2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）]，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后，如非-HDL-C 仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高甘油三酯血症患者，即空腹甘油三酯≥ 5.7 mmol/L（500 mg/dl），有患急性胰腺炎风险，应首先考虑使用主要降低甘油三酯和极低密胆固醇的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。对于 高密脂胆固醇HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（40 mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。