气道狭窄放置金属内支架应注意的问题

气道狭窄是指气管、主支气管、肺叶支气管及肺段支气管的狭窄。根据病变性质，可分为良性和恶性气道狭窄。根据病变部位，又可分管内型、管壁型及管外型。

管内型常见的病因有：气管的特殊炎症，如气道内结核、结核性肉芽肿、炎性肉芽肿、硬结症、白喉、梅毒等；气管内异物、结石；气管内良性病变，如气管淀粉样变、息肉、迷走的甲状腺等；气管内良性肿瘤，如纤维瘤，脂肪瘤、平滑肌瘤、错构瘤等；气管内原发或继发恶性肿瘤。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

管壁型常见的病因有：气管支气管软化症，气道烧伤，气管术后、放疗后及插管后所致的气道疤痕狭窄等。国外报道中，肺移植、结节病、Wegener肉芽肿、支气管淀粉样变等疾病占有较大比例。气管原发或继发恶性肿瘤。

管外型常因增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道异物和气管外肿瘤等压迫所致。

气管支架置入是治疗气道狭窄的重要手段之一，可迅速解除呼吸困难、改善临床症状。气管支架种类繁多，国内多用镍钛记忆合金支架和“Z”型不锈钢支架。根据有无被膜，又分为裸支架和被膜支架。再狭窄或气管穿孔是影响支架远期疗效的主要因素。支架置入后作为异物可刺激肉芽组织增生，支架两端增生的肉芽组织可引起管腔再狭窄；支架覆盖的内膜肉芽组织增生或肿瘤组织可从网眼内长出，也可再次引起管腔狭窄。因此，对管内型和管壁型气道狭窄切忌放置金属裸支架，而应放置被膜支架，特别是对良性气道狭窄，应放置可回收被膜支架。对管外型气道狭窄，既可放置被膜支架，亦可放置裸支架。近年来，随着内镜介入治疗技术的不断发展，内支架技术与冷冻、热消融等技术结合应用，才能更好地发挥作用。

1、良性气道狭窄的处理程序

临床常见的气道良性狭窄多由气道结核、炎性肉芽肿和瘢痕狭窄引起。作者采用氩等离子体凝固术（APC）+冷冻的方法，必要时配合被膜支架，疗效满意。对气道结核放置支架应特别慎重。气道结核性肉芽肿造成的气道狭窄，严重时需先行气道扩张，再给予APC或冷冻治疗，以进一步扩大管腔，必要时应置入可回收的被膜支架。现在大多数医院仍置入裸支架是不恰当的，再次形成肉芽肿和气道狭窄很难处理，支架不易取出。一旦出现肉芽肿不要单纯行激光、微波或APC等热消融，应结合冷冻治疗。同时，最好及时将金属裸支架取出（一般支架放置1周后难以完整取出，气管镜下可将支架肢解后逐一取出）。作者曾取出多例放置1~4年的支架，只要认真细致，定能成功。

需特别指出：狭窄区远端支气管必须保持通畅，若远端支气管已闭塞或严重狭窄，则无置入支架的必要。同时需强调，支架置入前一定要经过足够疗程的抗结核治疗或气管镜下注射抗结核药，待结核灶处于稳定期后，再置入支架才不会刺激局部肉芽组织增生。

对气管切开或气管插管引起的狭窄，多为环形瘢痕挛缩所致，应采取APC结合冷冻的方法。单纯APC处理后，1~2周内瘢痕又会形成，而加用CO2冷冻后，瘢痕复发会大大延长。一般3月后病情趋于稳定，可不放支架。

但若瘢痕仍不断形成，则可放置被膜金属支架。此类支架放置3～6月后，又会在支架两端形成肉芽肿，此时狭窄一般会好转，应及时将支架取出，用APC及冷冻将肉芽组织消融处理后，2～3月将渐趋好转。

    2、恶性气道狭窄的处理

对管内型及管壁型恶性气道肿瘤，传统上直接放置支架，但肿瘤未消除，对后期治疗带来很多困难。随着气道介入技术的发展，完全有条件在放置支架前先采取消融措施，将管腔内可见的肿瘤消除，如APC、冷冻、光动力治疗、药物注射等，必要时再置入被膜内支架或放射性粒子支架。管外型可考虑直接置入裸支架，如为恶性肿瘤所致，也可在气管镜下经过穿刺方法放置放射性粒子。作者曾遇1例纵隔型肺癌伴上腔静脉阻塞症的患者，放置气管内支架后，上腔静脉阻塞加重而致死亡，因此，放置内支架应充分考虑并发症的情况。

气管腺样囊性癌是局部浸润性、低度恶性肿瘤，对局限型肿瘤以手术为最佳治疗方法。但术后易复发，气管镜下治疗是最佳补救措施。热消融只能消除表浅肿瘤，难以治愈，若结合冷冻或光动力治疗可有效预防复发。如病变广泛或管腔堵塞严重，可置入内支架，但以被膜内支架为宜，否则术后仍会复发，造成管腔堵塞。内镜下辅以放疗和化疗亦可取得一定效果，光动力治疗对气管腺样囊性癌有肯定疗效。

气管内恶性肿瘤常引起气道狭窄，确诊时80%以上失去手术治疗时机，内支架置入是常用的方法。有些医院对气道内肿瘤不预先处理先上支架，再采取其它措施，这种治疗方法是不恰当的。一旦置入内支架，对局部肿瘤很难处理，只能行放、化疗等，失去了采取快速消融减瘤负荷的方法。处理原则还是先行消融治疗，再放支架，然后采取其它控制肿瘤的措施。