美国复杂主动脉瘤腔内修复现状

原创： 宏霄 刘琴 Lyu（吕平）  

目前有证据表明，相较于开放手术而言，主动脉瘤腔内修复术可减少出血，缩短手术时间和住院时间，并降低死亡率和发病率。受解剖因素所限，如瘤颈较短、过度成角或累及主动脉分支如主动脉弓部分支，内脏动脉（胸腹主动脉及肾旁动脉瘤），或髂内动脉，有30%-40%的患者无法行腔内修复术（EVAR）。 米国梅奥诊所介入治疗中心主任奥德里奇曾坦言：“在对瘤体进行腔内隔绝术后，开窗带分支支架仍能保障分支血管及远端器官的血流灌注”。单中心研究、多中心研究以及系统综述都表明，该项技术具有较高的成功率，低发病率和死亡率。 传统的开放手术仍是复杂主动脉瘤的标准术式，但它需要更广泛的解剖分离，较高的钳夹部位，更长的内脏缺血时间以及更广泛的重建。现在有研究表明，胸腹主动脉动脉瘤的开放手术的死亡率在5%-15%，然而某些国家和地区的数据分析结果则更为严峻。在米国加州，瑞格伯格及其同事对797名接受选择性开放术式的患者的预后进行观察与研究，他们发现其30天和1年死亡率分别为19%和31%。 米国梅奥诊所的一项报告显示，在5798名接受开放手术的患者中，60-70岁患者的死亡率为15%，而80岁以上患者的死亡率则高达30%。总的来看，约三分之一的患者可出院，而其余的患者需要在康复中心或疗养院进行长期的恢复治疗。 腔内治疗de策略 开窗技术的初步经验表明，全血管腔内修复术是有效的，并且能降低主动脉弓部、胸腹主动脉动脉瘤和肾旁动脉瘤患者的发病率。这些设备中的绝大多数在米国还不能用于商业途径，且需要6-8周的时间来进行个体化定制。 在缺乏广泛的腔内移植物设计的情况下，许多研究中心报道了一种混合技术，即在行血管瘤腔内隔绝术的同时，利用外科旁路术来改变内脏动脉的走行。虽然该技术避免了开胸和对主动脉的夹闭，然而其高发病率和高死亡率令人望而却步。目前，大多数中心可获得开窗带分支型移植物，因而他们将复合手术限制性地用于某些高危患者，这类患者既不适合行血管腔内修复术，也不适合行开放手术。 定义 主动脉侧支可利用开窗技术或定向分支。开窗意味着支架移植物的结构上有侧孔，其镍钛合金环有助于引导置管，防止磨损，引导侧支与支架对接。 开窗腔内修复技术可用于瘤颈较短的肾下腹主动脉瘤，而靶血管（如肾动脉）起自主动脉的正常段。覆膜支架与靶血管间紧密贴合，通常会经窗口在分支血管中再植入裸支架以防止因对位不准而引发的血管阻塞或狭窄。 定向或“袖口状分支”是指主动脉主体支架移植物上存在一袖口状开口，可作为支架移植物与主动脉侧支的对接部位。开窗通常与球囊扩张支架相连接，而分支则通过自膨胀支架桥接。 分支型血管腔内修复是指累及侧支的动脉瘤的修复。靶血管起自动脉瘤，主支架与主动脉壁之间留有间隙。 支架在米国de应用 目前，已经可以设计出满足几乎任何直径的主动脉分支的支架，包括主动脉弓部分支，内脏动脉和髂内动脉。在米国，仅少数机构能获得开窗带分支的支架移植物。 2012年4月，米国食品药品监管局批准了Zenith开窗支架用于商业用途。该支架适用于短颈肾下动脉瘤或肾旁动脉瘤，最多可定制3个开窗部位。虽说这已经是一个显著进步，但对于有更为复杂的动脉瘤的患者，如肾旁动脉瘤、内脏旁动脉瘤或胸腹主动脉动脉瘤等，这类支架并不适用。患者可通过医生赞助的研究型设备豁免协议（PS-IDE）或行业赞助试验来获得开窗带分支覆膜支架。 术前评估 心脏、肺和肾脏功能的综合评估是选择患者最佳的一个重要组成部分。这些手术通常用于病情最严重的病人，但临床数据显示，低危或中危病人的获益可能更高。高风险患者和预期寿命有限的患者不是理想的候选人。评估通常包括无创心脏压力实验、肺功能检查和颈动脉超声。 其手术构思与规划是基于使用高分辨率计算机断层血管成像(CTA)与小(1至3毫米)切面来仔细分析动脉瘤的形态。标准测量包括流量分析的中心线，以确定其长度、轴向时钟位置、弧长和角度的准确估计值。支架计划从选择一个合适的近端锚定区开始，以一个“健康”的主动脉为基础。正常的主动脉应该有平整的，没有钙或血栓的内膜。对于有弥漫性主动脉扩张、家族性动脉瘤病史或轻微主动脉异常(钙或血栓)的患者，建议视腹腔轴上方6至8厘米的近端较宽的地方为锚定区。 肾旁主动脉瘤 动脉瘤累及肾动脉但不超过肠系膜上动脉，可用开窗支架修复。天顶开窗支架已被批准用于治疗肾动脉颈段以下大于4毫米的患者，但这些支架可以在PS-IDE协议的中心进行更多的开窗。当前的结果示：技术上的成功超过99%，30天的平均死亡率为1.5%(0 - 4%)。 移植物周围内漏（I型内漏）并不常见，其发生率不到2%，但大约15%至20%的患者可能通过腰椎动脉发生返流性内漏（II型内漏）。如果有证据表明动脉呈瘤样生长，通常是观察或经皮线圈栓塞治疗。内脏分支的开放程度非常高，5年平均为> 95%。二级干预率在10%到20%之间。肾功能轻度恶化并不罕见(高达25%)，但达透析的发生率很低(0 - 3%)。三个系统的文献回顾表明，与开放手术修复相比，开窗修复的早期死亡率和肾功能障碍发生率显著降低。 胸腹主动脉瘤 经肾下主动脉修复后广泛胸腹动脉瘤的治疗 胸腹动脉瘤横跨内脏动脉，是最复杂的动脉瘤类型。技术难度由主动脉受累程度、内脏动脉闭塞性疾病、弯曲度和髂动脉通路问题决定: @I型和II型胸腹动脉瘤分别累及整个胸主动脉，并向远端延伸至肾动脉以上或肾动脉以下的腹主动脉。 @III型胸腹动脉瘤开始于第六胸椎水平以下，并延伸至肾动脉以下腹主动脉。 @IV型胸腹动脉瘤是最简单的形式，从腹腔轴开始，远端延伸至肾下主动脉或髂动脉。 主动脉受累的程度直接影响技术的选择(开窗型或分支型)和脊髓损伤的风险，其中IV型胸腹动脉瘤受累程度为1% - 2%，II型胸腹动脉瘤受累程度为10%。 其支架设计可以通过开窗、分支或两者同时进行。每种设计都有其优缺点。开窗支架对于肾动脉和起源于狭窄的主动脉腔的血管是最理想的，而分支支架对于腹腔干和肠系膜上动脉或起源于大动脉腔的分支来说是理想的。 目前的报道显示，分支支架移植物的技术成功率很高(93% - 100%)。在系统评估中，死亡率平均为4%，在单中心报告中死亡率从0到18%不等。同样，在系统评估中透析的发生率平均为2%，在单中心报告中从0到8%不等。脊髓损伤可通过分阶段修复得到改善，但脊髓侧索在最广泛的(II型)胸腹主动脉瘤中截瘫率为5%。内脏分支通畅率为> 95%。10%到15%的患者需要二次干预。 主髂动脉瘤 腔内修复术后大约30%的患者会有不适合密封支架治疗的动脉扩张或髂总动脉瘤。在这些患者中，最常用的方法之一是单侧或双侧髂内动脉阻断，允许支架移植物进入髂外动脉。 臀部跛行可能发生在16%至50%的单侧治疗患者和高达80%的双侧栓塞患者。10%到17%的患者存在性功能障碍。此外还有虽然不常见，但具有毁灭性的并发症包括脊髓损伤、缺血性结肠炎和臀肌坏死。 此外，由于髂内动脉是脊髓的重要侧支，保存髂内动脉血流，对于预防并发胸腹主动脉瘤患者出现截瘫至关重要。髂动脉分支支架治疗的结果令人鼓舞，在大多数报告中，技术成功率超过95%，五年内分支支架通畅率超过95%。 总结 腔内修复累及内脏动脉的复杂动脉瘤已成为现实，开窗支架越来越多地用于治疗肾旁动脉瘤和胸腹动脉瘤。这项技术安全、有效，由经验丰富的医生实施，技术成功率高，并发症风险低。 目前已有8000多名患者接受了开窗和分支支架移植治疗，5500多名患者接受了髂动脉分支支架治疗。基于单中心报告、系统回顾和米国前瞻性试验的结果，其技术成功率高(> 98%)，I型和III型内漏、支架迁移、动脉瘤破裂和转开放修复的发生率低，覆膜支架的分支通畅率平均为> 95%。 这些结果应该作为与其他血管内技术的比较基准，包括去分支、‘通气管’技术和医生改进的支架，但仍然需要与开放式手术修复进行长期比较。 临床试验 在米国梅奥诊所，临床试验和医生赞助的研究设备豁免(PS-IDE)协议可使用人造的开窗和分支支架用来治疗主动脉弓、胸腹主动脉瘤和肾旁动脉瘤。