肿瘤患者呼吸困难的诊治

一、呼吸困难的定义

正常成年人的呼吸频率为每分钟16-20次。呼吸困难是指患者感到呼吸不适的主观感受，常表现为不同性质和不同程度的缺氧、胸闷及呼吸费力，是心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病终末期患者最常见的症状。严重患者可出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，通气增加，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。

Reuben等对美国40家姑息关怀中心和14家非姑息关怀病房1754名预后小于6个月的癌症患者症状进行两周一次的检查。70%的患者在生命的最后6周里有呼吸困难症状。随着患者邻近死亡，呼吸困难的发病率也逐步增加。1754名癌症患者中有39%的患者具有肺部和胸膜的癌症浸润。除肿瘤之外，心脏疾病引起的呼吸困难占34%，慢性肺部疾病引起的呼吸困难占24%。另外有24%的患者呼吸困难仅仅由全身性肌无力、功能状态欠佳等衰竭引起。

二、呼吸困难的原因

癌症：胸腹腔积液（中大量）、心包渗出（积液）?

大气道梗阻、癌组织替代正常的肺组织

? 癌症引起的肺部血管床的微栓塞

? 心脏转移，或直接侵及心脏

? 恶病质-呼吸肌衰弱、膈神经麻痹

? 淋巴管炎性癌广泛转移

? 上腔静脉梗死

基础疾病状况：贫血，哮喘，肺膨胀不全/肺不张，慢阻肺

? 心脏衰竭，肺炎，气胸，肺栓塞

抗肿瘤治疗：化疗，局限性肺炎，纤维化，心肌病，手术，肺切除术，放疗，肺纤维化

心理学因素：焦虑，恐惧症发作，惊恐性疾病，抑郁症

三、呼吸困难程度评估

英国医学研究委员会-呼吸困难量表

0级 无明显呼吸困难（剧烈活动除外）

1级 快走或上缓坡时有气短

2级 由于呼吸困难，比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸

3级 在平地上步行100m或数分钟后要停下来呼吸

4级 明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时出现气短

四、呼吸困难的分型

劳力后呼吸困难：预后（生存时间=数月~数年）

静息时呼吸困难：预后（生存时间=数周~数月）

终末期呼吸困难：预后（生存时间=数天~数周）

五、呼吸困难的处理

1、病因治疗：

胸腔积液：少量胸腔积液患者，给予利尿剂和白蛋白保守治疗；中大量胸腔积液患者，在利尿剂和白蛋白保守治疗的基础上，必要时胸腔穿刺引流。穿刺需要避免抽液胸膜反应、肺水肿、纵膈摆动。

贫血：给予促红细胞生成素EPO治疗，必要时输血。

气道阻塞：给予激素、姑息性抗肿瘤治疗，必要时气管支架或者气管切开辅助呼吸。

COPD：给予激素、支气管扩张剂治疗，以及止咳化痰药缓解症状。

肺栓塞：给予抗凝、镇痛、抗休克治疗。

2、对症治疗：

吸氧：鼻管2-6L/min或面罩吸氧，使SpO2≥90%。

阿片类药物：吗啡初始5-10mg口服，或2.5-5mg皮下注射，q4h给药。

利尿剂：充血性心衰或肺水肿患者给予速尿10-60mg静脉或皮下注射。

镇静剂：焦虑引起的呼吸困难，预后＜2-4周，给予苯二氮卓类（地西泮、劳拉西泮）治疗；预后＞2-4周，给予五羟色胺再摄取抑制剂±苯二氮卓类治疗。

支气管扩张剂：肺癌伴慢性阻塞性肺疾病，给予β2受体激动剂联合抗胆碱能药物治疗。

六、临终期呼吸困难

患者在濒临死亡时会有呼吸困难，往往较难缓解。

易激惹、精神错乱：肠外给予阿片类药物、镇静性抗焦虑药

抗胆碱能药物治疗过量的气道分泌，效果不好加用氟哌啶醇

目的是使病人舒服：症状控制、维持尊严

为了使病人更加舒适，值得让病人冒进行性增加的嗜睡的风险

恐惧和濒死感，亲人不要互相影响