前列腺癌病人想要保障性福生活？聊一聊神秘又复杂的保留勃起神经的前列腺癌根治术

40来岁的前列腺癌患者，你见过吗？
我见过。
就在前不久叶定伟教授的门诊上，来了这么一位年轻的患者冯先生。冯先生是体检时发现PSA升高至8ng/ml，当地接诊的门诊医生以前列腺炎治疗，在所有手段都用过后效果不佳。面对一筹莫展的冯先生，接诊的门诊医生考虑需要排查一下前列腺癌，便对他说：“虽然你很年轻，前列腺癌的可能性很低，但是我觉得最好做个前列腺穿刺看看是否可能是前列腺癌吧”。带着疑惑冯医生来到叶教授这里预约了前列腺穿刺，穿刺结果果然是前列腺癌，Gleason评分3+4分。这下问题来了，早期前列腺癌做根治术很容易，但是冯先生还有其他要求：“叶教授，我听说术后会‘ED’，您能否帮我想想办法？”。
什么是ED，前列腺癌术后为什么会ED?
ED是勃起功能障碍（erectiledysfunction）的缩写，是最常见的一种男性性功能障碍，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活。男性的勃起神经紧贴于前列腺两侧生长，而传统的前列腺癌根治术为了保证手术范围需将神经走行区域与前列腺一同切除，因此标准的前列腺癌根治术后会出现“ED”。
前列腺癌术后肯定ED吗?
答案自然是否的的。
随着解剖学的发展，医生们对于前列腺周围的解剖结构关系越发熟悉。经过长时间的实践发现，前列腺两侧的勃起神经是可以通过手术技术予以保留的。这些新的手术技术统称保留勃起神经的前列腺癌根治术，总体原则是保证前列腺癌手术范围的同时最大限度的保留、保护部分或者全部勃起神经。根据医生技术水平、手术量、手术方式的不同，保神经后男性勃起功能恢复的概率约在30%-80%之间，大部分患者会在术后半年和一年之中恢复。
是否所有病人都可以做保留神经的手术？
上面提到，手术的原则首先是保证根治范围，其次才是最大限度保留神经，毕竟治疗前列腺癌才是根本目的。因此，在手术方式的选择过程中，我们会仔细回顾患者的临床和病理特征，其中最重要的就是PSA水平、前列腺癌Gleason评分，骨扫描（观察是否有远处转移情况）和盆腔磁共振（观察是否有肿瘤外侵和淋巴结情况）。这些特征决定这个患者是否适合保留神经。
临床上一般高危及以上的前列腺癌不推荐信保留神经的手术，这些患者包括PSA>20ng/ml的，Gleason评分≥8分的，T3的，淋巴结或者远处转移的。这些患者因术后易于复发转移，因此手术需要切的要多干净有多干净，毕竟“保命”要紧。对于没有以上情况的中低危患者，是具备保留神经条件的。这个时候我们就要看肿瘤的部位，肿瘤负荷，患者需求，年龄等一系列因素再决定是否可以保留神经。例如，如果肿瘤位于尖部、位于前列腺两侧神经走形区域，那么也不太适合保留神经。没有以上情况的患者，恭喜你，如果你有需求请大胆提出来！
影响术后勃起功能恢复程度的因素有哪些？
    当然，男性勃起的机制非常复杂，心理因素也占相当一部分，所以并非所有患者在保留神经后都能恢复正常性生活。具体有以下因素会影响恢复程度：
年龄：年龄越年轻的，勃起功能恢复概率越大，恢复的程度越好。
术前勃起功能的程度：术前勃起功能评分较高的（例如常用的  国际勃起功能指数(IIEF-5)，亦即勃起能力较强，或者性生活比较活跃的，恢复程度越好。
神经保留的多少：受到肿瘤位置因素、肿瘤恶性程度因素、术中粘连程度、术者采用的手术方式、术者手术经验等影响，术中有效保留的神经的多少以及完整程度影响术后勃起功能恢复程度。
影像学辅助方法：目前指南推荐可以在术前行前列腺的多参数磁共振以判断局部肿瘤是否有向外侵犯的情况，帮助医生决定是否可以做一个即保留了功能又不导致肿瘤残留的保留勃起神经的前列腺癌根治术。
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回到病房，冯先生最后接受了叶教授的建议，由叶教授亲自操刀做了机器人辅助的保留神经的前列腺癌根治术。有趣的是，术后仅仅4天，冯先生便反应出现了晨勃现象，术后3个月已完成2次性生活。
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创办至今，手术宗旨始终是肿瘤控制与功能恢复并存。2020年全年前列腺恶性肿瘤手术数量超1200台，位列上海市第一名。叶定伟教授个人前列腺癌根治术手术量已超过4000台。科室建设也已完成泌尿肿瘤外科及男科的完美结合，术后性功能康复也已建立了一套完整的流程。