青春期子宫内膜异位症的治疗策略

       子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是育龄妇女常见的妇科疾病之一，主要引起进行性加重的痛经与不孕。实际上EM也是引起青春期少女周期性或非周期性下腹痛的主要原因。腹腔镜检查发现慢性盆腔痛的青春期女性的 EM 发生率为45%[1]，而对口服避孕药和非甾体类消炎药物无效的慢性腹痛的青少年行腹腔镜检查发现 EM 发生率为70%； 且慢性腹痛的青少年中，EM 的发生率随年龄增加而增加，11～13 岁为 12 %，20～21 岁为 54 %[2]。由此可见，青春期 EM 发病率并不低于成年女性，但由于其年龄等的特殊性，未引起家长以及医务工作者的足够重视，容易延误诊治。

       EM 是一种渐进性疾病，长期随访[3]发现诊断时疾病的临床期别与以后的生育能力成反比。所以早期诊断和合适的治疗对青春期EM患者显得尤其重要，这可以阻止病程的进展和防止以后的不育。

一、诊断                                                            

1．盆腔检查：红色病变是青春期 EM 的主要病变形式，且病变主要位于直肠子宫陷凹引起疼痛，因此轻柔的肛门触诊对青少年尤为重要。青春期EM患者最常见的体征是触痛，而结节可有可无。同时在检查过程中还应注意有无合并生殖道畸形。

2．影像学检查：B型超声作为一种非侵入性检查方法对卵巢子宫内膜异位囊肿有较高的检出率，同时有助于与其他妇科疾病相鉴别，临床上被普遍应用。所以对于慢性盆腔疼痛的青少年B型可作为首选的辅助检查手段。此外，CT、MRI也可酌情选用，尤其是MRI对青少年生殖道畸形有重要的诊断价值。

3．血清标志物：研究认为可通过评估经期血清 CA125水平相对于其他时段的变化来对内异症进行临床诊断[4]。日本学者[5]也报道，血清 CA199水平和美国生育协会修正分期(Revised American Fertility Society，r-AFS)评分有明显相关性。临床上可选用，同时可作为评价治疗效果的监测指标。

4．试验性治疗：对于口服避孕药和非甾体类抗炎药物无效又不愿行腹腔镜检查的慢性盆腔痛的青少年，若年龄大于18岁，在排除了卵巢囊肿后可用 GnRH-a做试验性治疗，若治疗后疼痛减轻或消失，可初步诊断为EM[6]。

5．腹腔镜检查：EM在非甾体类抗炎药及口服避孕药治疗无效的慢性盆腔痛的青少年中发病率较高，建议对这部分患者行腹腔镜检查。实践证明腹腔镜检查是诊断EM最安全和有效的方法，适用于无禁忌症的任何年龄的个体[7]。青春期EM在腹腔镜下以非典型的子宫内膜异位病变为主，主要表现为红色火焰状、白色水泡状、无色透明状病灶或盆壁腹膜的小出血或瘀斑点，因为无色透明状病灶在腹腔镜下较难发现，所以临床医生在探查腹腔时应高度警惕，以免漏诊。EM从青春期的非典型病变到成人的典型病变可能是一个自然进程。组织病理能帮助诊断青春期EM。但是初潮前的 EM 镜下可以只表现为血管增生、含铁血黄素沉积、巨噬细胞增殖，有基质但找不到明确腺体[8-9]，腹腔镜下往往无法获得活检组织标本。

二、治疗

       对于青春期EM的治疗，以往主要从成人的研究中推论，直接或间接地应用于青少年患者[10]。治疗的目的是控制疼痛、阻止病情进展、保留生育功能。治疗方法与成人相似，主要包括期待疗法、激素治疗、手术治疗等[11]。最重要的是早期诊断，尽早干预，阻止疾病进展，减少对生育功能的影响。青春期EM的最佳治疗方案目前仍有争议[12]。

（一） 手术治疗

       目前认为该类患者宜行腹腔镜检查明确诊断的同时给予治疗，术后辅助以药物治疗(包括止痛药物)，以减少复发，并根据青少年的特点进行心理治疗和教育。对合并有梗阻性生殖道畸形的青春期EM患者，应及时进行生殖道成形术，解除梗阻。建立正常经血通道后，子宫内膜异位病灶可自行减轻甚至消失，且多不易复发[13]。因此，对于慢性盆腔痛、痛经或有盆腔包块的青春期患者，认真进行盆腔检查，并注意子宫、附件、子宫直肠陷凹及宫骶韧带的情况，以及是否合并生殖道畸形。一旦确诊生殖道畸形合并青春期内异症，应尽早手术解除引起内异症的病因，努力保护青春期少女以后的生育功能不受影响。对于无生殖道畸形的慢性盆腔痛、痛经或盆腔包块的青春期患者，腹腔镜是首选的检查和治疗方法，腹腔镜手术创伤小，术后盆腔粘连轻，是目前公认的子宫内膜异位症的确诊方法。因此，对于青少年患者，腹腔镜下诊断、治疗是最佳手术方式。具体的手术操作与成人 EM 的手术相同，如电灼盆腔小的异位病灶、分解粘连、剥除囊肿等，并尽可能地保留生育功能。但腹腔镜所采用的电切、电凝等操作容易对卵巢组织造成损伤。因此，应注意小心剥离异位囊肿壁，尽可能多的保留正常卵巢组织，尽可能少地用电凝止血，采用缝合止血，从而减少对卵巢组织的损伤。开腹手术常采用锐性分离，缝合止血，因而对卵巢功能的影响多较小，但缺点是手术切口大，术后容易引起盆腔粘连。因此应权衡利弊，根据患者具体情况，确定最佳手术方式。对轻微子宫内膜异位症或异位囊肿剥离时破裂者，术中采用大量生理盐水冲洗腹腔，有利于改善盆腔微环境，减少术后复发。

（二） 药物治疗

       青春期EM患者术后需用药物来控制疼痛、抑制激素分泌，从而延缓病程进展，减少复发，用药通常需要持续至完成生育功能。选择药物时须考虑患者的年龄、症状的严重程度、疾病的分期等。常用的术后治疗方法如下：

1．口服避孕药（OCP）：是治疗青春期 EM 患者的一线药物，对于不足16 岁的 EM 患者是安全和有效的[6]。连续应用雌、 孕激素，可导致闭经和异位内膜病灶的蜕膜化，使患者的疼痛改善 ,且副作用较小。OCP常和非甾体类消炎药物联合应用，多能很好地控制 EM 相关疼痛。因其使用方便、疗效肯定，对青少年的身高、体重、体重指数 (BMI) 以及近期体脂百分比无明显影响[14]，故无使用期限，可连续或周期性服用。它最常见的副作用是不规则的阴道出血，多较轻微，停药后多消失。常用药物有达英-35、妈