精索静脉曲张

       很多患者不了解此疾病而抱憾终身，由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。少数患者可有立位时阴囊肿胀，局部坠胀疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。

一、定义

      是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。

      1、原发性精索静脉曲张

      2、亚临床型精索静脉曲张

      3、继发性精索静脉曲张

二、病因与解剖学因素

      精索静脉曲张90%发生于左侧，原因：

      1、人体多直立姿势使尽善尽美内血液必须克服重力自下而上回流；

      2、静脉壁及邻近结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；

      3、左侧精索内静脉瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；

      4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后，易受肠道压迫影响其畅通；

      5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压较高；

      6。左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象。

三、精索静脉曲张与生育

       精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。影响因素有病理改变及免疫学因素。

四、临床相关

       1、症状体征：

       多无症状，体检发现或自我体检是发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或胀痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。

       2、诊断标准：

       0级：无精索静脉曲张症状，Valsalva试验不能出现，经彩超可发现轻微的精索静脉曲张，静脉管径不超2mm

       I级：触诊不明显，但Valsalva试验可出现

       II级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见

       III级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团装蚯蚓，易摸到 ，但仍需要辅助检查经医生确诊。

       3、辅助检查：

       超声及彩色多普勒超声检查（推荐）

       实验室检查：

       （1）精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常

       （2）精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体

       （3）睾丸容积的测量（推荐）：在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸大小必须要测量，多数学者认为B超时测量睾丸大小最为准确的方法

五、治疗

       【药物治疗】

       1、复合肉碱；

       2、克罗米芬 联合精索静脉曲张高位结扎术疗效明显高于单纯手术治疗；

       3、中药治疗。

       【手术治疗】

       *手术适应证：

       1、伴不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌正常，女方生育力检查无异常发现者，一经确立诊断应及时手术；

       2、重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术；

       3、临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人2倍。因此，若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术；

       4、对于青少年精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育；

       5、对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。

       *手术禁忌证：

       精索内静脉高位结扎禁忌证有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。

       开放手术治疗：经腹股沟管精索内静脉高位结扎术；经腹膜后高位结扎术。

       腹腔镜手术治疗：主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者；但需全麻，费用较高。

       显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）：显微外科手术治疗精索静脉曲张具有复发率低、并发症少的优势；可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能很容易结扎精索内除输精管外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此目前认为MV是首选方法。

       精索静脉介入栓塞术

       *手术并发症：

       （1）阴囊积液或睾丸鞘膜积液：最常见

       （2）睾丸萎缩

       （3）损伤神经

       （4）输精管损伤

       （5）急性附睾炎

       （6）网膜气肿及阴囊气肿

       （7）常规手术并发症

六、随访（检查是否有复发及其他并发症，具体根据病情而定）

       1、术后1-2周随访手术并发症；

       2、术后3个月随访精液常规及精索静脉超声检查，之后定期随访。