血栓闭塞性脉管炎：积极的血管成形术提供了一个潜在的解决方案

血栓闭塞性脉管炎：积极的血管成形术提供了一个潜在的解决方案

Buerger病是一种非动脉粥样硬化性疾病，其病理主要为炎症和血栓形成，呈节段分布。根据专门研究该疾病的血管专家，诊断标准如下:年龄小于45岁；吸烟者：当前或最近吸烟者；存在肢体远端缺血；排除任何高凝状态、自身免疫性疾病、糖尿病、任何近端栓子来源；以及与临床患肢和非患肢情况一致的血管造影结果。主要累及吸烟较多的年轻男性患者的中小神经血管束。这种血管疾病在亚洲、中东和东欧的发展中国家更为常见。

因此，在发展中国家，由Buerger病引起的严重肢体缺血患者可能会越来越多。然而，除了停止吸烟以防止疾病进展和避免大截肢之外，对于Buerger病没有现成的治疗方法。通常情况下，该病起病于远端小血管；然而，据报道，髂动脉和股动脉也分别有25%和6.8%受累。虽然戒烟已被证明可降低Buerger病的截肢风险，但仍采用了几种治疗方法，但结果令人沮丧。

由于远端血管病变，外科血运重建无效。医生还使用了其他选择，如前列腺素、溶栓、钙通道阻滞剂、抗凝、交感神经切除术、肾上腺切除术和脊髓电刺激，但结果不理想。网膜移植和干细胞治疗在减轻静息痛和避免截肢方面都取得了有限的成功。考虑到这些局限性，血管成形术被认为是治疗Buerger病的一种替代方法。

除已被证明在减少疾病进展方面最有效的戒烟外，迄今尚无针对Buerger病的标准明确治疗方法。此外，如果有远端流出，使用远端旁路的外科血运重建是一个很好的治疗选择。但是，在这些患者中进行旁路手术的可行性有限，因为该疾病的炎症性质和管腔血栓性病变使其技术难度和失败率高。

然而，有研究报道7.4% ~ 17.4%的TAO患者需要搭桥手术。旁路移植的通畅率较低，5年的一期通畅率和二期通畅率分别为48.8%和62.5%，10年的一期通畅率和二期通畅率分别为43.0%和56.3%。所有的旁路桥，无论是天然的还是合成的，在干预后10个月时都失败了，这主要归因于吻合部位远端和近端疾病的进展。

尽管移植物监测有了改进，血管外科也有了新进展，但在Buerger病的治疗中，移植物闭塞仍然存在。血管内血运重建治疗自体血管闭塞可作为转流失败后的一种治疗选择。

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans, TAO)主要累及膝下动脉，股动脉和髂动脉也可受累。通过戒烟、前列腺素类似物、交感神经切除术和血管内皮生长因子注射可以阻止疾病进展。

Buerger病的病理特征为内中膜层保留，向心性血管收缩，钙化较少。影像学表现包括没有动脉钙化，和发展稳健的侧支，由于其出现被称为“螺旋侧支”（corkscrew collaterals）。值得注意的是，一些作者认为这些螺旋状血管的存在并不一定代表成熟的发展的侧支，而可能是再通的血栓形成的自体动脉。无论如何，螺旋状侧支的出现通常被认为是TAO的特征性表现。

在一项临床研究观察中，证实了广岛大学生物医学研究生院心血管内科藤井等人的观察结果（藤井等人的研究结果发表在《米国心脏病学学院杂志》[J AM COLL CARDIOL] ）。关于缺血严重程度和螺旋状侧支循环类型的临床相关性，并强调了III型和IV型患者通常会有更严重的临床表现。

Soliman等人发现无论侧支循环的严重程度如何，病变的可穿越性没有任何差异，这与Yuan等人的报告相反，他们报告使用软导丝时，被III型和IV型侧支循环包围的近端病变难以穿越。但周围有I、II型侧支的病灶易被穿越。

在Soliman等人的研究中，所有接受治疗的动脉均仅通过球囊扩张而非支架置入术进行血运重建，无血流限制性夹层、回缩或残余狭窄。这与Graziani等人的报道不同，后者在20例患者中主要使用支架治疗5例，获得了满意的临床和影像学成功。

此外，也有观点认为TAO患者应避免置入支架，因为TAO相关的病理性炎症过程和血栓形成可能会增加支架内狭窄的发生率。此外，用于治疗股腘动脉长段闭塞的药物洗脱球囊(DEB)的出现也可能为TAO患者带来更好的结果。

在上述研究中，Soliman等人打算在术前影像学上没有可识别的远端流出的动脉中实现至足弓部的线性血流。虽然有几项研究仅建议对具有良好远端流出血管的动脉再通，以获得良好的临床结局和提高通畅率，但这也被推荐用于有膝下病变的TAO患者。

Graziani等在19例患者中对17例患者的膝下动脉和足动脉进行了广泛的治疗，甚至远端没有流出，从而使16例患者的19条肢体的临床结果得到改善，保肢率为100%。

在随访期间，彩超检查显示44%的膝下动脉病变再狭窄，18%的膝下动脉病变再狭窄，这与动脉硬化中观察到的不同，膝下动脉病变再狭窄的发生率高达65%。

戒烟是治疗TAO的唯一建议选择。这是治疗的一个关键点。要确保所有治疗组均实施戒烟，并且由于疾病的性质及其发病机制背后与吸烟相关的假设，有医生认为恢复吸烟将显著增加复发率。尽管一些作者在接受血管成形术的维持戒烟和恢复戒烟的患者中未发现任何统计学显著差异，但这些结果不足以检测出这一差异，因为这些研究的规模较小，统计学功效不足以发现这一差异。

为此，应该开展一项大型随机试验，以确定吸烟是否会产生影响。一项研究表明，如果一个人继续吸烟，这可能会显著影响拟议干预的持久性，其效果取决于戒烟的持续时间。

在Soliman等人的研究中较低的膝下再狭窄发生率可以解释为高于平均压力和较长时间的积极球囊扩张。假设，这可能导致动脉周围交感神经切除术，从而最大限度地减少血管收缩、回缩和狭窄，所有这些都转化为改善长期通畅性和持久溃疡愈合。

Hartzell等人的研究证实了动脉周围交感神经切除术的作用，他们报告患有自身免疫性疾病的患者溃疡完全愈合，临床改善。但这在动脉粥样硬化性溃疡患者中并不明显。然而，Tang等发表的一项研究表明，使用射频消融治疗TAO的意义不确定；由于样本量小，作者不确定效果。另有学者发表的论文评论了Tang等人的研究结果，认为仅靠交感神经切除术产生的短期效果不足以维持某些患者获得的临床获益。

总而言之。积极的血管内球囊血管成形术可能是治疗Buerger病患者的一个必要选择，可能导致良好的长期通畅性，在溃疡愈合、疼痛或大截肢方面，与仅保守措施有统计学显著差异，可能是由于动脉周围交感神经丛去神经的结果。