张怀安眼科临床经验集．暴盲（十五）

　十三、暴盲从肝论治的体会　　　　　　　　　　　　　

　凡外观端好，视力突然丧失的内眼病，都属“暴盲”范畴。它包括现代医学的视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜脱离、急性视神经炎等。其病因病机，多与肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎、肝肾阴虚、气滞血瘀等有关。故从肝论治本病，有其特殊意义。　　　　　　　　　　　　　　湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

　1．疏肝解郁法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　肝郁气滞，多由情志不畅，气郁不舒，以致气血郁结阻滞。宗《内经》“木郁达之”的治则，采用“郁者舒之，结则散之”，使其条达舒畅。　　　　　　

　案例　视网膜脱离　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　冷某，男，46岁。1979年4月6日就诊。右眼前出现黑影、闪光、视力突然下降15天，左眼“视网膜脱离”，失明20多年。检查：视力：右眼手动/眼前/上方，左眼无光感。右眼外观端好，眼底可见玻璃体轻度混浊，+6D见上方网膜部分呈球形灰白色隆起，血管随网膜的皱襞起伏，未见裂孔，指测眼压稍低。患者素有情志不舒，胸胁胀闷，心烦易怒；舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。证属肝郁气滞，气血郁闭，精气不能上荣于目。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（经验方）加减。药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，牡丹皮10g，女贞子30g，桑椹30g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，丝瓜络5g，甘草5g。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　50%葡萄糖60ml加维生素C，0.5g，静脉注射，每日2次。嘱卧床休息。治疗10天。右眼视力0.3。原方加丹参10g，又服23剂，右眼视力0.8，眼底可见玻璃体内仍有点状混浊物随眼球活动而飘动，视神经乳头正常，网膜平复，黄斑部较暗。嘱服逍遥丸2个月，静养2个月，以巩固疗效。　　　　　　　　

　2．平肝潜阳法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　肝体阴而用阳，其性刚强，主动主升，如谋虑太过，或忧郁恼怒，致肝阴暗耗，肝阳偏亢，治疗应“高者抑之”。《临证指南医案》指出：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。治宜抑肝、镇肝、平肝潜阳。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　案例：高血压动脉硬化性眼底出血　　　　　　　　　　　　　　　　　

　李某，女，61岁。1977年4月12日就诊。右眼突然失明4天。检查：视力：右眼光感，左眼0.2。双眼外观正常，右眼玻璃体积血，眼底无法窥及。左眼视网膜动脉明显变细，呈铜丝状，A:V=1:2，交叉压迹明显，黄斑部较暗，中心凹光反射消失。血压180/106mmHg。患者高血压已10多年，素有头晕目眩，耳鸣心悸，夜寐盗汗，口苦咽干；舌质红，苔少，脉弦数。证属阴虚阳亢，血不归经。治法：平肝潜阳。方剂：地龙煎（经验方）。药物组成：地龙10g，生地黄30g，山药20g，白芍10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，栀子10g，生龙骨20g（先煎），石决明20g（先煎），桑椹30g，知母10g，黄柏10g，女贞子15g，墨旱莲15g。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　并配合口服复方降压胶囊，每次1粒，每日3次。　　　　　　　　　　

　服药10剂，睡眠佳，盗汗止。检查：视力：右眼0.2，左眼0.5。右眼玻璃体积血部分吸收。眼底图象模糊可见。原方去生龙骨、生石决、墨旱莲，加丹参10g，再服16剂，头晕减轻。检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。右眼底出血完全吸收。血压146/86 mmHg。嘱服知柏地黄丸2个月，调理巩固。　　　　　　　

　3．清肝泻火法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　肝以血为体，以气为用。丹溪曰：“气有余便是火”。肝又藏相火，故肝郁易化火，肝经实火，发作急，来势猛。治法：清肝、凉肝、泻肝、泻火，以苦寒之品，直折其势。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　案例：急性视神经乳头炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　孙某，男，30岁。1976年8月5日就诊。右眼突然失明3天，伴头痛，以右侧为甚。曾在某医院诊断为“急性视神经乳头炎”。检查：视力：右眼光感，左眼1.2。双眼外观正常。眼底可见，右眼视神经乳头充血，边缘模糊，突起约2D，视盘周围有少量渗出物，动脉正常，静脉怒张。患者性情急躁，稍有不顺则怒，3天前因事情不遂而怒，次日右眼失明。头晕目眩，前额胀痛，口苦咽干，食欲不振；舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦数有力。证属肝经实火。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。药物组成：龙胆10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地黄20g，车前子（包煎）10g，泽泻10g，当归10g，钩藤10g（后下），蔓荆子10g，石决明（先煎）20g，甘草5g。　　　　　　　　

　服药4剂后，诸症见好，右眼视力：0.04，前方已获效，再以原方减黄芩，加郁金10g，又15剂，右眼视力提高到1.0。嘱服逍遥丸1个月，以善其后。　

　4．滋养肝肾法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　肝藏血，肾藏精，肝赖肾精的滋养，肾得肝血而精充。肝开窍于目，瞳神属肾，肝肾阴虚，精血亏损，目失濡养。“虚则补之”，“损者益之”，采用滋养肝肾法。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　案例：视网膜静脉周围炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　彭某，女，24岁。1977年3月26日就诊。1977年1月16日突然视力下降，曾在外院诊断为“双眼视网膜静脉周围炎，左眼底出血”。经治疗左眼视力由手动/眼前，恢复到0.2，昨天早晨起床时又突然失明。检查：视力：右眼1.0，左眼光感。双眼外观正常。右眼底可见颞上支静脉有白线包绕，静脉轻度曲张，粗细不匀，下方有2块约1/3视盘大小不规则出血，呈暗红色，周边部可见大小不等的灰白色且边缘不清的斑块。左眼玻璃体积血，眼底一片黑，无法窥见。手热心烦，口干欲饮，夜热盗汗；舌质红，苔黄，脉细数。证属阴虚火旺，虚火上炎，迫血外溢。治则：急则治其标。先用凉血止血法。方剂：犀角地黄汤加减。药物组成：水牛角15g(先煎)，生地黄20g，赤芍10g，牡丹皮10g，黑栀子10g，大蓟炭10g，茜草炭10g，大黄炭10g，白茅根15g。　　　　　　　　　　　　　

　服药6剂，视力：右眼1.0，左眼0.02，仍五心烦热，夜热盗汗。证属肝肾阴虚。治法：滋养肝肾。方剂：清肝明目汤（经验方）加减。药物组成：生地黄30g，山茱萸6g，柴胡6g，白芍10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，知母10g，黑栀子10g，酸枣仁10g，桑椹30g，墨旱莲15g。　　　　　　　　　　　　

　连服20剂，证有好转。视力：右眼1.5，左眼0.6。上方加减再进30剂。双眼视力均达1.5。右眼底正常，左眼玻璃体轻度混浊，周边部静脉血管部分伴有白线。嘱服杞菊地黄丸2个月。1980年5月随访，未见复发。　　　　　　

　5．舒肝祛瘀法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻络，血脉不畅，致目失血养而成暴盲。病情急重，急需攻伐，行气破血，以治其标。但因“不知克敌者存乎将，祛邪者赖乎正”，若瘀滞渐行，则应加入补气、活血之品，扶正祛邪，调整机体气血功能。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　案例：视网膜中央动脉阻塞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　任某，男，30岁。1976年10月5日就诊。左眼鼻侧下方突然看不见5天，曾在外院诊断为“左眼视网膜动脉阻塞（颞上支）”。检查：视力：右眼1.5，左眼0.02。双眼外观正常，左眼视神经乳头颞侧边缘，颞上支动脉显著变细，该处网膜色泽淡，黄斑部暗，中心凹反光不清。血压146/108mmHg。左侧额部及眼眶胀痛，伴胸闷心烦，心悸失眠，入暮潮热；舌质紫暗，舌下有瘀点，脉涩。证属气滞血瘀，脉络阻滞。治法：舒肝祛瘀。方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物组成：生地黄30g，赤芍10g，当归10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，牛膝10g，柴胡10g，桔梗10g，三棱10g，莪术10g，水蛭5g，青皮10g，甘草5g，三七粉3g（兑服）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　服药20剂，症见好转，左眼视力0.6／上方。原方去三棱、莪术、水蛭，加黄芪30g，党参15g，又22剂，诸症若失。双眼视力均1.5。左眼底可见视盘颞上支动脉有白线包绕，黄斑部上方有少许黄色渗出物，中心凹光反射清晰。血压130/86mmHg。嘱服杞菊地黄丸2个月，以善其后，随访3年，未见复发。　

　体会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　1．暴盲与青盲的区别在于，青盲是逐渐失明，本病是突然失明。本病具有“外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也”的病症特征。凡阴阳平衡失调，脏腑功能失调，邪气阻塞脉络，精气不能上注于目，遂可成为暴盲。　　

　2．目虽赖五脏六腑之精华滋养，但与肝的关系尤为密切。足厥阴肝经，连目系，上出额；其支者，从目系，下颊里。《灵枢•脉度篇》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。《素问•金匮真言论》云：“肝，开窍于目”。《素问•五脏生成篇》云：“肝受血而能视”，这说明眼能视万物，别黑白，审长短，与肝有密切的关系。肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，肝喜条达，主疏泄，对气机的升降调畅，血液的贮藏调节，有重要的作用。“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。肝伤则目失所养，眼目不利甚至失明。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　3．本病来势急，病情复杂，但主要是由于气血阴阳失调所致。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。故有六郁之说。肝郁则疏泄失常，气机失调，升降不利，由于气郁而致气滞，横窜脉络则心痛、乳房胀痛。肝病及胃，则脘痛嗳气；肝病及心，可致心脉不通，心络瘀阻，则胸痹；肝病及肺，化火刑金，肺阴受损，可咯血；肝病及肾，肾阴受损，每致阴虚阳亢。故暴盲一证，须从整体观念辨证论治。若气郁则疏肝；气滞则行气；气郁化热，则清其郁热；肝经实火，则直折其火；阴虚阳亢，则平肝潜阳；血瘀阻滞脉络，致成血瘀者，急用大剂破血祛瘀、疏肝行气之剂，继用活血化瘀、调肝理气之剂，血脉渐通，再用益气养血、补肝明目之剂。肝郁化火，火郁络脉，致血不循经，溢于络外，初起火旺者，凉肝止血；久病阴虚者，滋补肝肾。眼底出血所致暴盲，初起易治，反复发作难疗，调理肝肾，尤为重要。　　　　　　　　　　　　　　　

　临床治疗，根据体质的强弱，病情的轻重，眼底的改变，实行辨证与辨病相结合。在辨证的基础上，如眼底有视网膜动脉阻塞或静脉阻塞，加水蛭、红花、苏木、丹参活血化瘀；如有明显视网膜水肿，加车前子、茯苓、泽泻、木通利水消肿；如眼底出血为新鲜者加生地黄、牡丹皮、墨旱莲、栀子炭凉血止血、滋阴降火；如久病，眼底出血暗红，或有结缔组织增生加三棱、莪术、炙鳖甲活血祛瘀，软坚散结。这样把全身症状与局部体征相结合，才能应手取效，收到事半功倍的效果。　

（张明亮，张健，张湘晖，张清编著．张怀安眼科临床经验集．北京：人民卫生出版社，2012.）