椎间孔镜在椎间盘突出手术中的应用

当今外科技术发展的方向为微创化和智能化，在达到与传统开放手术相同或更好的手术效果的前提下尽可能地减少手术创伤已经成为新的趋势。 随着脊柱基础理论、生物力学研究、脊柱外科技术与器械的发展和进步，脊柱微创手术适应证逐渐扩大，其中内窥镜技术更是促进了微创脊柱外科的发展。 

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，疼痛发生机制主要包括: 机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应等。虽大多可通过保守治疗治愈，但仍有 10%～20% 的患者需要手术治疗。长期以来大多采用开放手术治疗，开放手术存在创伤较大，对骨性结构破坏较多，影响脊柱稳定性，术后瘢痕粘连严重可致腰痛复发，以及患者康复时间长等问题。随着微创脊柱外科技术的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频和导航技术的临床应用，越来越多的微创技术应用于腰椎间盘突出症的治疗。与传统开放手术相比，微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，已成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势。一些微创方法如臭氧、胶原酶注射、经皮激光髓核消融等采用髓核中心减压，致突出物回缩，最终受压部位间接减压，使得症状缓解，但突出压迫部位不能完全消除，有时影像学的检查显示突出物仍然存在，复发的可能性增加。因此，这些技术难以防止病情复发，也难以维持远期疗效。武汉协和医院骨科曾宪林

19 世纪80 年代，Parviz Kambin 和 Hijikata 首先开始应用工作管道进行椎间盘切除手术，之后在 1996年，美国食品药品管理(Food and Drug Administration，FDA) 批准脊柱内窥镜系统使用。随之，脊柱内窥镜技术用于治疗腰椎间盘突出症被逐步开展 1998年Yeung 提出经椎间盘后外侧 “安全三角区”入路，首先进入椎间盘组织，由椎间盘内向外切除椎间盘组织 (the　inside-out intradiscal technique)，内窥镜视野下首先见到椎间盘内组织，减压过程中见到是手术视野顶部的后纵韧带，因此，手术操作相对简单,不容易损伤椎管内的神经根, 硬脊膜囊和血管。其适应证为: 包容性椎间盘突出; 后纵韧带下型椎间盘突出; 椎间孔内和椎间孔外的极外侧型椎间盘突出, 对于合并椎间孔狭窄，可以先行椎间孔成形术，再进一步行椎间盘切除术。　　　

     2003 年 Hooglang采用椎间孔入路内镜直视下 “由外向内”切除突出的椎间盘组织，同时可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根，这一技术被称为 TESSYS技术。该技术设计了一整套不同直径的绞刀，逐级绞除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔。经椎间孔扩大成形后将手术工作导管直接置入椎管内，在椎间孔镜的直视下经硬脊膜前间隙直接取出脱出或游离的腰椎间盘组织，该技术可以处理任何突出或脱出于椎管内的髓核组织，可以直视下对神经根进行减压，不破坏脊柱后方结构的完整性，保留了黄韧带，减少了由于术后出血、粘连、瘢痕形成等引起的临床症状。

　　　TESSYS 技术能清晰地辨认突出和变性的髓核组织、破裂的纤维环、受压水肿的神经根和随呼吸波动的硬膜囊。应用配套的手术器械可方便的进行病变髓核组织的摘除和神经根的减压松解，手术视野清晰。应用可屈曲的射频电极，不仅能消融突出和脱垂的髓核组织，还能对盘内退变的髓核组织进行热凝成型，对破裂的纤维环进行修复，既保留了椎间盘的生理功能又减少了术后复发。尤其对做过一次手术需要翻修的病人，由于有瘢痕的粘连，后路手术难度较大，出血较多，经侧路椎间孔镜下技术可以避开后方的粘连及瘢痕，对神经根周围进行减压。 

YESSTM系统与临床常用的MED系统比较，有其自身的一些优点。首先，MED 系统采用的是经后方入路的内窥镜技术，在置入内窥镜过程中，需要穿过脊柱椎旁肌肉，主要是多裂肌，会对多裂肌等椎旁肌造成损伤，而 YESSTM系统采用的是经过椎间孔系统入路，避免了对椎旁肌的损伤。其次，不同入路对于椎间孔的减压效果也不相同。Osman SG 等研究表明，采用后路入路对椎间孔减压只能使椎间孔扩大34. 2% ，而经椎间孔入路却可达到 45. 5% ，采用经椎间孔入路能够获得更好的减压效果。第三，后路减压由于对后方的椎板和小关节突造成一定的破坏，因而可能增加上下节段的活动度，具有潜在的导致腰椎失稳的可能，而经椎间孔入路则不会造成腰椎失稳。最后，经椎间孔入路能够直视椎间孔的减压，因而可以有效的保证减压的彻底。由于 TESSYS 技术创伤更小，可以在局麻下病人清醒的状态下完成，减少了神经根损伤的危险性，手术切口小，后方的结构破坏少，术中出血量少，可以让病人更早的下床活动，缩短了康复时间。