腔镜超声刀小腿交通静脉离断术治疗下肢交通静脉功能不全

【摘要】目的：探讨腔镜超声刀小腿交通静脉离断术（SEPS）治疗交通静脉功能不全的临床意义。方法：回顾性分析30例(35条下肢) 交通支功能不全伴足靴区皮肤营养性改变的病人施行腔镜下超声刀小腿交通静脉离断术的临床资料。结果：30例病人均获随访，平均随访6(1～8)个月，所有溃疡在术后7～60ｄ内愈合，其中4例直径>8cm的巨大溃疡同时行自体游离植皮治愈，色素沉着明显消退，小腿皮炎湿疹完全治愈，无复发。结论：腔镜下超声刀小腿交通静脉离断术治疗交通支功能不全的疗效肯定，方法简便，安全微创，并发症少，具有良好的临床应用价值。

【关键词】交通静脉；腔镜；超声刀

       下肢深、浅静脉之间有交通静脉相连通，其中有向深静脉单向开放的瓣膜，引导血液从浅静脉流入深静脉。当交通静脉尤其是小腿的交通静脉发生瓣膜功能不全时，深静脉的血液就会通过这些病变的交通静脉逆流进入浅静脉，导致下肢淤血，从而在足靴区出现一系列的皮肤营养性病变，如色素沉着、皮炎湿疹、溃疡形成等[1]。我院在2004年5月至2005年1月期间施行腔镜下超声刀小腿交通静脉离断术治疗下肢交通静脉功能不全30例，效果满意，现报告如下：　

1 临床资料

1.1 一般情况  

       本组30例。其中男22例，女8例；年龄25～73(平均58.5)岁。左下肢18例，右下肢7例，双下肢5例。病程5～30年(平均12.2)年。其中2例(2条肢体)曾行大隐静脉高位结扎、剥脱术加自体游离植皮术后复发。

1.2 临床表现  

       30例35条肢体均有下肢静脉曲张伴皮炎湿疹、色素沉着、小腿慢性溃疡。其中下肢皮炎湿疹多见于色素沉着区域及溃疡周围，色素沉着多见于足靴区，而溃疡则位于内踝及小腿下端内侧缘，直径最大为10cm，最小者0.8cm，平均3.5ｃｍ。单个溃疡28条肢体，多发溃疡7条肢体。

1.3 辅助检查  

       本组29例33条肢体术前常规行下肢多普勒彩超检查均提示有下肢深静脉瓣膜功能不全伴小腿交通静脉膜功能不全，并对功能不全的交通静脉进行定位标记。其中1例因其病史提示有深静脉血栓形成可能的，经双下肢顺行静脉造影证实为双下肢深静脉血栓形成后遗症。

2 治疗方法与结果

2.1 治疗方法

       30例35条肢体均行腔镜下超声刀小腿交通静脉离断术，手术采用连续硬膜外加腰麻，病人仰卧位，患肢抬高。在小腿上段内侧正常皮肤上分别作10毫米和5毫米的小切口，切开深筋膜，分别置入10mm和5mm的腔镜trocar，置入10mm腔镜，充入CO2气体，气压维持在15mmHg。经5mm trocar置入操作钳，分离深筋膜与肌膜间的疏松组织，找到交通支，用5毫米超声刀（Ethicon，美国强生公司)先用低频凝固，后用高频予以逐支离断。

       下肢静脉曲张的处理则根据病人的不同情况分别行大隐静脉高位结扎抽剥术、钬激光静脉腔内闭合术及点式剥脱术。

       4例溃疡直径>8cm的肢体，同时行自体游离植皮术。

2.2 结果

       所有病人均于术后5~7日出院。30例患者均获随访1~12月。下肢皮炎湿疹均在2周内消退，所有溃疡于术后7～60天内愈合，4例接受自体植皮的患者，在术后10日内愈合。足靴区色素沉着都有明显好转。无切口感染、深静脉血栓形成等并发症，无溃疡复发。仅1例患者出现小腿足靴区红肿痛，经抗生素治疗一周后缓解。

3 讨论

       下肢交通静脉是血流从浅静脉汇入深静脉通道， 当交通静脉功能不全时，深静脉内的血液返流，导致下肢静脉高压状态和静脉淤血，皮肤出现营养障碍性改变。由于静脉曲张和静脉性溃疡好发生于小腿内侧，因此，小腿内侧功能不全的交通静脉对于治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义[2]。下肢静脉造影检查一直被认为是诊断下肢静脉疾病的“金标准”[3]。近年来，由于彩色多普勒超声所具有的方法简便快捷、无创、无辐射等特点已经逐步成为评价下肢深静脉功能的可靠的技术之一，尤其是超声对交通支静脉的探查及准确的术前定位[4]，本组29例33条肢体行下肢彩超检查结果及术前的定位作用，证实了多普勒彩色超声检查对于临床的处理方式具有重要的指导意义。

       传统的交通静脉离断术（Linton’s手术[5]）要求在小腿皮炎或溃疡得到很好控制后，才可以进行手术，并因其切口长，创伤大，以及感染、坏死和伤口延期愈合等众多并发症而使该手术开展受到限制。自1985年Hauer[6]首先成功地应用SEPS治疗下肢交通静脉功能不全以来，随着腹腔镜技术的不断完善和发展以及人们对微创外科的认识，SEPS手术正逐步得到广泛应用。结合我们30例35条肢体行腔镜下超声刀筋膜下交通静脉离断术的经验，与Linton’s手术相比，SEPS手术的优越性表现在以下几个方面：(1)具有微创手术的所有特点：切口小、损伤小、恢复快、术后可早期活动和住院时间短；(2) 切口远离病变皮肤，有效地降低感染、坏死和伤口延期愈合并发症；(3)结合超声定位可以彻底的离断所有病变的筋膜下交通静脉，使溃疡愈合更快。此外，我们在SEPS术中使用了超声刀来离断交通静脉，就避免了过去使用钛夹有金属异物，可能增加感染的危险；使用电凝可能导致周围组织的损伤，以及由电凝所产生的烟雾对手术视野的影响，同时还缩短了手术时间，值得大力推广。对于合并的下肢静脉曲张，我们根据病人的不同情况分别行大隐静脉高位结扎抽剥术、钬激光静脉腔内闭合术及点式剥脱术，改善了下肢的淤血状况，促进了溃疡的愈合，同时也能够减少溃疡的复发。

       在本组的早期病例中，我们发现有些比较大的溃疡术后愈合的时间比较缓慢，最长者达2个月，国内有文献报道的最长达5个月之久[7]。为了改变这种状况，在我们后期的病例中对于溃疡直径大于8cm的4例患者，我们术前多花费了一周的时间进行局部换药的处理，待溃疡面肉芽组织新鲜后，在进行SEPS手术的同时，施行自体游离植皮术。所有皮片均存活，都在10日内溃疡痊愈。溃疡自体游离植皮术是一个非常简单的手术，在术前多花医周的时间来换取术后数月的时间，我们认为这样的处理对患者是很有利的。

【参考文献】

[1]　蒋米尔，陆民，黄新天，等。下肢交通静脉临床研究现况[J]. 岭南现代临床外科，2001，1（1）：8。

[2]　金云法，张柏根．交通支瓣膜功能不全在下肢静脉曲张中的意义[J]．上海第二医科大学学报，1994；14(1)：4。

[3]　孙建民，张培华，蒋米尔．下肢深静脉倒流性功能不全 和瓣膜功能定位检测[J]．上海第二医科大学学报，1989；9 (4)：286-289.

[4]　朱家安，罗兰，闻恽，等。小腿交通支静脉功能不全的超声探测方法学初步研究[J]. 中国医学影像技术，2003；19(5)：609-610.

[5]  Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation. Ann Surg, 1938, 107:582-593.

[6]  Hauer G. The endoscopic subfascial division of perforating veins preliminary report(in German). VASA, 1985, 14:59.

[7]  张强，黄士明，丁季青。内镜超声刀交通支离断术治疗静脉溃疡[Ｊ].中华外科杂志, 2004, 42(7):443.