腹直肌分离和腹壁松弛

二胎政策以后，疝与腹壁外科迎来了越来越多的因腹直肌分离困扰的产后妈妈。为了让更多的产后妈妈正确认识腹直肌分离，我们从医生视角解读腹直肌分离，希望对产后妈妈有所帮助。
一、病因腹直肌分离的病因可分为先天性和后天性两类。先天性腹直肌分离较少见，均与腹壁肌肉发育不全有关，相关疾病包括：Cantrell五联征（胸腹综合征）、伯-韦综合征、Opitz综合征、下腹正中线综合征及先天性腹肌缺如综合征。先天性的腹直肌分离也可由腹壁成熟不足发生无需常染色体异常序列或综合征引起。后天性腹直肌分离是多种因素引起腹壁强度降低导致腹壁肌肉分离及松弛伴或不伴腹部内容物突出。其原因如下：腹内压力的升高如妊娠及肥胖，或既往腹部手术史均可致腹部筋膜拉伸变薄。结缔组织的薄弱影响并导致腹直肌分离显示疾病和遗传的组织缺陷有着密切关联。后天性腹直肌分离常见人群：中心性肥胖的中老年男性或怀有巨大儿或双胞胎的娇小女性。肥胖可使肚脐以上的腹直肌分离增加，其引起的横向力升高是发生切口疝的危险因素。妊娠提高了腹直肌分离的风险，然而并不是所有女性都会发生分离。而腹直肌分离的女性患者是因其自身组织弱化相关，其产后的分离程度也可能增长、维持不变甚至缩短。目前对于腹直肌间的正常距离、测量标准、测量手段，以及异常距离的定义仍存在争议。其中，在腹壁生物力学研究中，腹直肌分离分为2种情况：1、<45岁者位于脐上间隔>10mm、脐环27mm及脐下<9mm；2、>45岁者位于脐上间隔>15mm、脐环27mm及脐下<14mm。而Beer对150位不同地点20至45岁的未经产妇的腹壁解剖研究表明（BMI小于30）腹白线正常宽度位于剑突处达15mm，脐上3cm达22mm，脐下2cm达16mm，大于上述数值均提示腹直肌分离。一般情况下，我们认为超过2cm的间隔均为腹直肌分离。
二、临床表现腹直肌分离不一定与症状相符，但过度的腹部肌肉分离可能危害前腹壁的正常功能。当腹直肌分离患者抬起头或坐起时，随着双侧腹直肌收缩腹内压增高可导致腹部出现弥漫的梭形隆起，还常可见腹部内容物伸入变薄凸起的中线筋膜，这可看作为由剑突延伸至脐的突出脊。然而腹部内容物突出不一定发生，但腹直肌分离不等于腹壁疝，因为其没有筋膜的缺损，所以不导致嵌顿或绞窄。腹壁疝可与腹直肌分离同时发生，但如既往有开腹手术史鉴别诊断是很重要的。
三、诊断通过体格检查，测量腹直肌放松及收缩时腹白线沿线多个水平面的长度差异来判断是否异常；腹部CT检查可以准确地判断腹直肌间距离并进一步分区腹壁的解剖结构。
四、治疗腹直肌分离不代表腹外疝，因此不一定需要修复，建议减重及运动作为一线保守治疗处理。对于保守治疗无效的有明显症状患者可以选择手术治疗，腹直肌鞘折叠术或腹腔镜下补片加强修复术可供选择。对于多次妊娠引起的腹直肌分离或腹壁肌肉薄弱的产后妇女，手术治疗可以大大改善其肺部及腹壁功能。腹直肌分离经手术治疗后患者满意度普遍较高。一项研究表明使用补片修补患者满意度为90%，而接受缝合修补患者满意度为82%。如产后腹直肌分离合并腹壁松弛患者，可通过一次手术同时治疗腹直肌分离及腹壁松弛，达到术后关闭腹直肌分离，松弛皮肤切除及腹壁皮肤紧致的完美效果。后续可将我们进行腹直肌分离及腹壁整形术后的照片分享给大家。
五、预防研究表明产前运动可以减轻或避免腹直肌分离，而产后锻炼腹直肌分离改善效果目前仍不理想。推荐运动：腹式呼吸、Pull-Ins、SplintedCurlups及仰卧起坐、卷腹和平板支撑等。腹直肌分离大于2cm及以上患者，建议轻量的前3种运动。