子宫腺肌病的手术治疗

子宫腺肌病（简称腺肌病）是指子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层组织中，在激素的影响下，异位的子宫内膜组织引起周围子宫肌层出血、肥大和增生，导致子宫弥漫性增大。子宫腺肌病是一种女性常见病，不同报道中其发生率在5-70%。子宫腺肌病患者的主要症状为月经量增多和痛经，约80%的腺肌病患者年龄在40岁以上，有症状的患者中50%经量过多，30%合并痛经，20%不规则出血，其他不常见的症状包括性交痛和慢性盆腔痛。

对于子宫腺肌病患者，药物治疗主要用于缓解痛经，减少月经量和保留或促进生育。有以下情况的患者较适合接受手术治疗：（1）痛经等症状严重、药物治疗不能缓解者。（2）子宫体积较大，且已出现压迫、贫血等症状，子宫体积≥10孕周大小者。（3）合并盆腔其他部位子宫内膜异位症者。（4）病灶局限于子宫体部者。

子宫腺肌病的全子宫切除术可以彻底切除病灶，是目前唯一疗效有保证的治疗方法，因为病变局限于子宫，所以可以保留卵巢。而其他保守性手术虽然不能彻底去除病灶，但可减灭病灶，缩小子宫的体积，从而达到缓解症状的目的，适合那些希望保留子宫的患者。恰当的手术方式应根据患者的年龄、症状、有无生育要求、病变部位及范围而决定。多种治疗方式相结合，对于提高手术疗效、缓解症状有重要的作用。

1、全子宫切除术
如果腺肌病患者无生育要求，且病变广泛、症状重，保守治疗无效、合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素（如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊卵巢综合征）的情况下，建议行全子宫切除术。子宫切除可通过阴道、腹腔镜或者开腹手术完成。如果没有合并内异症，可以选择阴式子宫切除术，有研究表明阴式子宫切除比腹腔镜子宫切除手术时间更短、费用更低，而两种术式手术效果相当。阴式手术的缺陷是不能探查盆腔的情况，不能有效处理同时存在的内异症及附件的病变，对大子宫的处理也有一定的困难。而腹腔镜子宫切除术不仅能全面了解盆腔情况，而且对同时存在的盆腔内异症和附件病变都能同时处理，适应证更广。如果患者子宫体积大、粘连重时，最好选择开腹子宫切除术，以保证手术的安全性。

2、保守性手术

以保留生育功能、保留子宫为目的的手术，主要为局部病灶切除术。可以通过腹部或腹腔镜楔形切除部分子宫壁，或通过宫腔镜对病变部位的子宫内膜及肌层实施局灶性电切术。由于子宫腺肌病病变广泛且与正常肌层无明显界限，保守性手术一般难以切净或者消除病灶，失败率或者复发率高，常常需要增加减痛治疗手术：如子宫动脉结扎术、子宫骶神经切断术（LUNA）或骶前神经切断术（PSN）。子宫的痛觉神经与交感神经及副交感神经伴行，阻断这些痛觉神经的通路，可能阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而减轻症状。阻断子宫动脉血供的手术可以通过减少子宫血运使病灶萎缩，从而缓解症状。

（1）子宫腺肌瘤或病灶楔形切除术：手术可通过腹部或通过腹腔镜完成。手术时充分暴露子宫，触摸子宫体，寻找子宫病变位置，沿病灶边缘向子宫腔方向逐层切开子宫肌层，尽可能彻底地将病灶切除，病灶去除后修复子宫，依次缝合子宫各层。随着腹腔镜技术及设备的改进及医师经验的不断累积和提高，以及术前 MRI 检查对于腺肌瘤的诊断、评估每一个腺肌瘤的确切部位及范围，判断手术的可行性等，能够通过腹腔镜完成手术操作，且腹腔镜亦能够完成开腹时的子宫肌层缝合操作。但无论开腹手术和腹腔镜手术，完全切除病灶对子宫腺肌病患者的症状缓解至关重要。多项研究显示患者术后痛经及月经过多症状都有明显减轻，子宫体积缩小，血清CA125值下降。对于有生育要求的局限性腺肌瘤患者，腹腔镜子宫腺肌瘤病灶切除术能有效缓解症状、促进妊娠。

子宫腺肌病病灶切除术的远期并发症主要为流产、早产或者妊娠期间子宫破裂。子宫肌瘤剔除后，正常的子宫缝合后并没有明显的肌层缺失。而子宫腺肌病病灶侵入正常肌层内，病灶的切除也导致部分正常肌层的缺失，其后果是妊娠期间子宫肌层的容量减少导致流产和早产，手术后的子宫壁的瘢痕以及肌层内剩余的腺肌病病灶，影响子宫的张力和强度，手术后由于病灶周围子宫肌层的缺失，切口张力增加、对合困难，导致切口周围瘢痕子宫壁的薄弱。因此，有生育要求的子宫腺肌病患者选择保守性病灶切除术时，一定要考虑患者病情的严重程度，权衡各种治疗的利弊。

（2）宫腔镜子宫内膜及子宫腺肌病病灶电切术：对于子宫腺肌病患者，特别是病变由宫腔向肌层进展的表浅型病变，宫腔镜具有很大的优势，如方便识别病灶并切除受累的病灶。宫腔镜子宫内膜肌层切除术最适合子宫内膜和子宫肌层交界处病灶的切除，或者浸润肌层较浅病灶的处理，可有效改善疼痛及月经量过多等症状。经子宫颈通过宫腔镜切除病变部位的子宫内膜和病灶，手术通常在超声监视下进行，由于受电切环切割运动曲线特性的限制，内膜缺损的面积较大、切除深度受限，适宜于由子宫内膜向肌层浸润的病灶，一般认为病灶由内膜向肌层浸润深度不应超过2. 5cm。

（3）子宫动脉结扎术和子宫动脉栓塞术（UAE）：子宫动脉结扎术可以有效地减少子宫血液供应，减缓子宫腺肌病的发展，也可于局部病灶切除前实施，能有效减少手术中创面出血，减轻术后因为病灶坏死引起的吸收热，手术时需将双侧子宫动脉均阻断。但对年轻有生育要求的患者，选择子宫动脉阻断术还要慎重考虑，因为子宫动脉阻断术有时可能影响卵巢的血供。子宫动脉栓塞术（UAE）也成功缓解了部分患者的症状，但子宫腺肌病常常合并内异症，血管介入治疗不能同时处理盆腔内异症。

（4）腹腔镜子宫骶神经切断术（LUNA）：研究认为 LUNA 对缓解子宫腺肌病引起的痛经及慢性盆腔痛具有一定的疗效。子宫腺肌病的疼痛与子宫肌层内感觉神经受损有关，如果将子宫神经切断则可以阻断子宫痛觉向中枢传导。支配子宫的神经源于骶前神经和骶神经，神经沿骶子宫韧带、主韧带和阔韧带向子宫延伸，支配子宫的神经在接近子宫旁组织的时候已经比较纤细，手术时无法将其分离，切断骶子宫韧带时可将其表面的神经一同离断。由于切断骶子宫韧带的范围是有限的，因此 LUNA 手术的疗效受到一定限制。

（5）骶前神经切断术（PSN）：由于LUNA 手术只能离断紧贴骶子宫韧带的神经，子宫腺肌病常常合并盆腔子宫内膜异位症，于骶岬水平将骶前神经离断，则可以尽可能多地将支配子宫的神经切断，该手术对缓解疼痛的治疗更为有效。但 LUNA 联合 PSN 对原发性痛经症状的控制效果并不比单独 LUNA 手术的效果好，且联合手术增加了术后病发率，如血肿、大血管损伤、便秘和膀胱功能障碍。且该手术的目的均希望通过破坏盆腔疼痛相关的传出神经而达到治疗效果，故目前临床多作为辅助手术治疗。

各种子宫腺肌病保守手术的治疗效果均达 50%以上，子宫病灶切除术术后2年症状缓解率64%，而子宫内膜肌层切除术为 55%，约12%的妇女症状复发需要切除子宫。对于子宫体积大、手术操作困难或者贫血的患者，术前应用促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a）可以减少子宫血运、缩小体积、纠正贫血，有利于手术的操作。

相对而言，子宫腺肌病保守性手术病灶切除范围越广泛，手术后缓解疼痛与减少复发的效果越好，但是子宫壁缺损范围越大，对今后妊娠的不利影响越严重。同时，子宫腺肌病病变范围广，保守性手术多数情况下仅仅切除了部分病灶，而且手术并没有去除子宫腺肌病发生的致病因素，因此，保守性手术切除是不彻底的，术后还需要配合药物治疗。