浅谈肺结节诊断过度的问题

      该如何定义过度诊断？如果肺癌的检出率提高，但肺癌病死率没有降低，就提示过度诊断。由于手术切除肺癌中早期比例越来越高，表面上看肺癌的5年生存率在大幅的提升，但因为手术切除的早期肺癌部分是原位癌和微浸润肺癌，这些病例的自然病程几乎都在5年以上，因此仅根据5年生存率的提高推测病死率的降低是错误的。事实上，手术病例中Ⅰ期越多，尤其是Ⅰa期越多，过度风险越大。不同的筛查阳性阈值会导致不同的筛查功效，比如NLST研究中，把4 mm以上的非钙化结节诊断为阳性结节，基线LDCT筛查结节阳性率是27.3%，其中阳性预测值（阳性结节中肺癌构成比）为3.8%，肺癌总体检出率是1.1%，也就是说26%左右的受检者有结节，但不是肺癌，如果当成疑似肺癌的结节来管理的话，则会导致过度诊断和过度处理。欧洲NELSON 计划的阳性结节阈值提高1倍以上，将9.8 mm以上的结节，或者3个月随访增长率25%以上的不确定结节定义为阳性结节，基线筛查时结节阳性率只有2.6%，其中阳性预测值为39.5%，肺癌的总体检出率是0.9%，因此这个计划几乎没有无效处理的结节，也就不存在过度诊断问题。在一项上海筛查项目中，如将任意大小结节都作为阳性，阳性率高达29.89%，如将阈值提高到5 mm以上的非钙化结节，则检出率是7.9%。两个阈值肺癌的检出率都是1.23%，说明提高阈值没有导致肺癌漏诊。其中约22%的结节无需处理，既可节省大量人力物力和医疗资源，也避免了过度诊断和处理。因此，筛查中结节阳性阈值选择越低，就越存在过度处理的风险；阈值越高，过度风险就越小。但前提必须是不存在漏检漏诊风险。

     如何避免过度诊断？《欧盟肺癌筛查声明》强调使用合理的筛查间隔以及准确的结节测量方法，特别是半自动体积分析可以减少假阳性率，从而降低过度诊断带来的危害。而结合我国国情，一是要加强针对肺结节的研究力度，提高认识和诊断水平，借助定量、人工智能等辅助手段，提高医师对结节良恶性判断的准确度，让临床医疗行为无限接近精准。二是影像科医师要学习和熟悉指南，强调书写筛查影像报告的准确度和科学性。现在国内外指南很多，多数都是在循证医学基础上形成的多学科权威专家意见，具有很强的科学性和指导性。对于筛查中发现的结节，避免在指南基础上随意改动，或完全凭主观想象处理。三是结合国情和患者个体性差异进行综合管理，但要避免以个案经验来代替普遍规律，避免宁可错杀一千不能放过一个的心理，以个别案例成为过度诊断的借口。