69岁重型颅脑损伤昏迷病人生活完全自理

      2020年8月69岁的李大爷不慎摔伤当即昏迷不醒，家属紧急送往当地医院检查头部CT提示重型颅脑损伤，右侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤，中线偏移，脑疝形成。

面对这么严重的脑外伤，只能手术才能救他一命。随后紧急进行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术清除了血肿，并充分解除了血肿的压迫。

术后患者依然昏迷不醒，经过早期的促醒康复治疗后患者逐渐恢复仪器，并四肢可活动，可下地行走了。

由于早期为了减轻脑肿胀导致的脑疝，右侧颅骨去除了，后期等脑水肿消退后脑组织逐渐塌陷了，右侧大脑明显凹陷下去了一块，脑子没有了颅骨的保护，很容易受伤。

这时候应该考虑颅骨修补了。

现今多选用钛合金材料的颅骨修补材料进行修补，可以与头皮完美贴合塑型。

颅骨修补术后脑组织恢复如初，患者下地行走自如，又恢复了往日的自信和洒脱。

  目前，我国因各种原因引起的昏迷患者每年新增约200万，尤其以颅脑外伤、脑出血者最多见，其中持续性植物状态者每年约新增20万。长期昏迷患者不仅给家庭造成严重的精神伤害和经济负担，而且给社会带来极大的损失及负担。随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了新的认识，治疗上取得了一定的进展。目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。

      我国意识障碍患者的现状有以下几个特点：①数量大：我国对昏迷患者的数量还有明确的流行病学调查数据。美国每百万人口约有46个意识障碍患者。我国颅脑损伤（TBI）的发病率为100-150人/10万人/年。随着交通事故频发、心脑血管事件的增多，每年导致的昏迷病人也在逐渐增多；②时间长：有50%的患者保持持续植物状态（PVS）会超过半年，有70%的患者会超过一年，PVS的寿命平均约2-5年。这类病人丧失生活自理及劳动能力，长期需人陪护；③花费大：美国因救治及护理意识障碍患者每年花费约10-70亿美元。欧洲平均每位意识障碍患者第一年花费在600000-1875000欧元。④我国缺乏专业的促醒治疗中心[9]。

    昏迷是由于脑损伤后患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，以及二便失禁等。其病理改变主要是因脑组织缺血缺氧引起的脑水肿和脑细胞改变，是由于脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统、大脑皮质受损所致[10]。昏迷病人与正常人相比，许多功能及指标有所改变，如脑血流速度减低；EEG异常波（Φ波、δ波、慢波）增多，正常波（α波、β波、快波）减少[11]；对深浅感觉减退；对嗅觉、味觉感知度降低；对声音、光刺激敏感性降低；植物神经功能紊乱等。一组对112例持续性植物生存状态（PVS）的患者进行局部脑血流量（rCBF）及体感诱发电位(SSEP)检测发现，所有患者双侧大脑半球及小脑－脑干区的rCBF均低于正常范围，其中小脑－脑干区rCBF较大脑半球rCBF下降明显[12]，而94%的患者SSEP出现N20消失或延长[12]。还有学者统计PVS患者听觉脑干诱发电位（BAEP）约有97.1%的患者异常[13]。昏迷给社会和家庭都带来了沉重的负担，如何让这些昏迷病人早日苏醒，医学工作者做了大量研究。

    重型颅脑损伤死亡率高，致残率高，一直是临床医生治疗重点。颅脑损伤最好就近尽早手术治疗，随后早期开始促醒及康复治疗，大部分昏迷患者还是有希望苏醒的。如果经过保守的促醒治疗仍未苏醒，可考虑脊髓电刺激手术、DBS手术等神经调控手术进行促醒治疗。

迄今为止，国内外已发表30余篇外科治疗Doc的临床研究报道。多数研究显示，神经调控手术对患者意识及行为具有一定的改善作用，极有潜力成为一种治疗Doc的重要手段。

    尽管神经调控手术已成为治疗Doc的主要研究热点及方向之一，但外科治疗的相关研究受对Doc的认识水平、实际调控能力及临床经验所限，在患者的选择、治疗靶区的确定、程控参数的设定及疗效的科学验证上存在诸多瓶颈和难题。因此，在成为普遍应用的临床治疗手段前，需谨慎、科学地开展，并详细记录临床疗效及不良事件。

本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任

门诊时间：周二上下午、周五上午  门诊三楼310

研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，糖尿病足溃疡疼痛，各种神经损伤的治疗