面对哮喘发作需要做的几件事情

首先区分轻中度哮喘和重度危重度，分别对症治疗。二者首先都要脱离过敏原，即哮

喘的诱发因素。常见的哮喘诱发因素如：山东中医药大学附属医院肺病科陈宪海

①吸烟：香烟烟雾（包括被动吸烟）是一种重要的哮喘促发因素；

②吸入物：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等；

③感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；

④食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、面粉等；

⑤药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等；

⑥化妆品：如唇膏、脂粉、指甲油、擦脸油、染发剂等；

⑦消毒剂、防腐剂及杀虫剂：如84消毒液、福尔马林、DDV等；

⑧精神因素亦可诱发哮喘：许多病人受到精神刺激以后哮喘发作或加重；

⑨气候变化、运动、妊娠都可能成为哮喘的诱发因素。

    哮喘急性发作期，可用激素静脉滴注，联用支气管舒张剂(β2受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药)，喘息缓解后，停用或按需使用支气管舒张剂，用吸入激素维持治疗，以消除气道炎症，防止复发。吸入激素全身副作用小，可长期使用。

重度至危重度急性哮喘发作，应立即给予氧疗，联用糖皮质激素及平喘药物。

①氧疗：出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使PaO2>60mmHg。

②辅助通气：如患者全身情况进行性恶化，甚至改变，意识模糊，PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, 宜及时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。也可应用允许性高碳酸血症通气，又称控制性低通气量辅助呼吸，不良反应小，且可纠正低氧血症。

③可持续雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林）或静脉滴注沙丁胺醇，静脉点滴氨茶碱，雾化吸入抗胆碱能药（异丙托溴铵）；静脉点滴糖皮质激素如甲基强的松龙或氢化可的松100～300 mg/d,病情控制后，可改为口服给药乃至吸入用药。可加用白三烯拮抗剂（如扎鲁斯特）。

④注意维持水、电解质平衡，防止失水造成痰液粘稠咳不出，或痰栓形成阻塞气道。纠正酸碱失衡。

⑤选用敏感抗生素治疗合并的下呼吸道感染。

⑥注意并发症的及时处理。如气胸、纵膈气肿的及时引流。

具体如下：

（一）消除诱因，脱离过敏原

避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

（二）控制急性发作

哮喘发作时，宜兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素。一般可单用或联用下列药物。

1. β2肾上腺受体激动剂 

   简称β2受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。主要作用机制是兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的合成，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。常用制剂有：

①短效-速效β2受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林气雾剂，每次吸入1～2喷，适用于控制哮喘急性发作。

②短效-迟效β2受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林片剂，每次1～2片，每天三次口服，适用于治疗日间哮喘。控释剂作用时间较长，已有取代片剂的趋势。班布特罗为新型前体药，近来使用也逐渐增多。急性发作。

③长效-迟效β2受体激动剂：如沙美特罗气雾剂，适用于防治夜间哮喘。

④长效-速效β2受体激动剂：如福莫特罗干粉吸入剂，既可用于防治夜间哮喘，也适用于控制哮喘急性发作。

2. 茶碱（黄嘌呤）类药物

临床常用茶碱缓释片或控释片，每次1片，每天1～2次，适用于夜间哮喘的治疗。氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0.5mg/kg,注射速度过快，可能造成严重的心律失常，甚至死亡。氨茶碱血药浓度个体差异大，监测血清或唾液中茶碱浓度，可以及时调整茶碱的用量。

3. 抗胆碱药物

    常用制剂包括阿托品、东莨菪碱、654-2和溴化异丙托品等。其中溴化异丙托品气雾剂作用较强而不良反应较小，用法为每次吸入3～4喷（每喷20ug），每天3～4次。该类尤其适合有吸烟史的老年患者。抗胆碱药物与β受体激动剂联合使用具有协同效应。此类药物的不良反应有口干、痰液粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。青光眼、前列腺肥大患者妊娠3个月的妇女慎用。

4. 糖皮质激素

糖皮质激素具有抑制气道炎症、抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌等作用，是最强的抗炎剂，是目前GINA方案中推荐的一线药物，不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用药物有二丙酸倍氯米松吸入剂、布地奈德吸入剂、丙酸氟替卡松吸入剂等。

5. 非激素类抗炎药

主要是肥大细胞膜稳定剂如色甘酸二钠和奈多罗米钠等。

6. 其他药物

     钙拮抗剂（维拉帕米、硝苯地平等）、酮替芬、曲尼司特、白三烯受体拮抗剂（扎鲁斯特、孟鲁斯特）血栓烷A2受体拮抗剂等。钙拮抗剂可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主要用于慢性哮喘的防治。

（三）危重哮喘的处理

1. 氧疗与辅助通气

     出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使PaO2>60mmHg。如患者全身情况进行性恶化，甚至改变，意识模糊，PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, 宜及时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。也可应用允许性高碳酸血症通气，又称控制性低通气量辅助呼吸，不良反应小，且可纠正低氧血症。

2. 解痉平喘

①β2受体激动剂：可用舒喘灵溶液持续雾化吸入，或皮下或静脉注射β2受体激动剂。老年人心律不齐或心动过速者慎用。

②氨茶碱：静脉滴注每小时0.3～0.4mg/kg,可以维持有效血药浓度。

③抗胆碱药：可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与β2受体激动剂溶液，两者有协同作用。
3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

①补液：纠正脱水，避免痰液粘稠导致气道堵塞；

②纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射，但应避免形成碱血症，因为氧离曲线左移不利于血氧在组织中的释放；

③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。

4. 抗生素

酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部的感染。但应注意发生药物的变反应。

5. 糖皮质激素

可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。

6. 其他

重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。

（四）缓解期的治疗

加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性糖皮质激素等药物以减少复发。

 

        （孙慧媛      供稿）