脾外伤分级与外科治疗的选择

 脾外伤在腹部外伤中居腹内脏器损伤之首，约占40%-50%。早在1911年，著名外科学家Kocher在外科学手术教科书中明确提出“脾切除术对机体没有危害，当脾损伤时就应切除这个器官”。因此在很长一段时间内脾外伤一经确诊,都采取脾切除术。直到1952年，King和Shumaker报告100例行脾切除的儿童中，有5例术后发生凶险性感染，其中3例死亡；1969年Whitaker报告首例成人脾切除后的凶险性感染。此后脾脏切除后的感染问题逐渐引起了重视，各种类型的保脾手术也随之兴起。近20年来随着对脾脏形态和功能研究的不断深入，诊断技术的发展，监测手段的进步，以及治疗水平的提高，脾外伤处理经过由全脾切除到刻意追求保脾，发展到了现在的选择性保脾阶段。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

脾外伤分级

制定合理的脾外伤临床分级方法对选择正确的外科治疗方案具有重要的指导意义。目前对脾外伤的临床分级,国内外尚无满意的统一标准。1981年Shackford首先对脾脏损伤进行分级，1986年Call和Scheele在此基础上将脾脏损伤分为4级。美国创伤外科学会（AAST）于1994年制定了脾损伤分级如下：

脾外伤分级（AAST，1994）

分级

类型

伤情描述

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

血肿

裂伤

血肿

裂伤

血肿

裂伤

裂伤

裂伤

血管

被膜下，不发展，﹤10%脾表面积。

被膜撕裂，无活动性出血，深度﹤1cm。

被膜下，10%～50%脾表面积，脾实质内，不发展，直径﹤5cm。

被膜撕裂，深度1～3cm，未伤及叶间血管。

被膜下，﹥50%脾表面积或正在发展；破裂的被膜下或实质内血肿；实质内血肿﹥5cm或正在发展。

被膜撕裂，深度﹥3cm或伤及叶间血管。

25%脾脏血管损伤。

脾脏完全撕裂。

脾门血管离断。

国内学者多根据Call和Scheele分级法，自上世纪90年代以来，陆续提出了自己的分级法[1，2]。中华外科学会脾脏外科学组于2000年9月在天津召开的第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定了“脾脏损伤程度分级”标准, 具体为：Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm。Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,脾叶血管受损。Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损[3]。我们认为上述标准简单、实用，且包含了脾脏从被膜到实质，从血管分支到主干的全程结构损伤，符合我国国情，对临床医生，尤其是基层医生在规范化治疗、术式选择等方面有指导作用。

脾外伤的治疗选择

一般情况下以病史、症状、体征为主，辅以腹穿、Ｂ超、ＣＴ等检查，脾外伤诊断不难，但要注意因伤史不明、多发外伤、意识不清等因素造成的误诊、漏诊。诊断一旦明确，如何选择正确的处理方案是临床工作的中心内容。

如前所述，过去由于片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”,且脾脏血供丰富,组织脆弱,止血困难,很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能,特别是对脾切除术后凶险性感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则:(1)抢救生命第一,保留脾脏第二[4];(2)年龄越小越倾向于保脾手术;(3)保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能;(4)根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。

1 脾外伤的保守治疗

对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：①按AAST分级（或我国脾外科学组分级）标准为Ⅰ级；②年龄小于50岁；③无腹腔内其他脏器的合并伤；④除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；⑤血流动力学稳定，输血量不超过400-800ml，⑥影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；⑦具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。经少量输血、输液后，如血流动力学能维持稳定，其他适应证可以适当放宽。近年来，随着经验的积累，发现部分AASTII级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但多数学者认为，对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证，因为，就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2-3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。

2 保脾手术

保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/ 3 脾脏体积和良好血运,才能有效的维持脾脏的正常功能。

    （1）局部物理或生物胶止血技术：对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤，在开腹后可采用明胶海绵填塞破裂处压迫止血，也可用生物胶粘合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等，如适应证选择得当，不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。

    （2）缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血液动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况,有无其它合并伤及急诊手术条件而定,对病情危重,缝合止血效果不好,手术技术力量又差,不强调缝合修补,否则,会因失血过多危及病人生命。

    （3）睥动脉结扎或术中栓塞术：用脾动脉结扎治疗脾破裂的临床报告不多。有动物实验研究发现，脾动脉结扎后，可使脾破裂创面的出血减少，约6-10分钟后出血停止。术后生化、免疫、扫描、动脉造影均无异常或仅有暂时性改变。脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50mmHg -60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后，一般不会引起脾脏梗死，这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。但亦有研究发现脾动脉主干结扎后，脾脏不能从血流中清除肺炎球菌，病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制，且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能，临床应用很少。至于X线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(ＳＡＥ)又称内科性脾切除术[5],应属于保守治疗的范畴，近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验，但出血、感染等并发症的发生率仍较高，且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血，其治疗价值还存在争议。

     （4）脾部分切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂,部分脾血运良好者。人的脾脏有2-3个主叶脾内动脉分支，呈节段性终末分布，各叶间均存在相对无血管区，标志着脾实质切除的平面。脾动脉是脾实质的主要支架结构，提示钝性外伤引起的脾破裂多发生在两个节段动脉之间。脾部分切除术的术式包括局部（部分）、次全或节段性脾切除。主要适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在正常与组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置（CUSA）等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来我们用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。有研究表明，大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能[6]。

（5）腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断,而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12-14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其它脏器的病变，然后吸尽脾周围积血,显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血；对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法,可在裂口内填入带血管大网膜,再行缝扎。止血后观察15分钟,若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚，结束手术[7]。我们认为，腹腔镜保脾术主要适用于：年龄轻，临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。

    （6）自体脾脏组织移植：并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功，仍有大约60% 的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血，挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者, Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使使脾功得到补偿[8]。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型，甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用，方法是，将切下的脾脏切成一定大小的薄片，一般为2.0´2.0´0.5cm大小左右，固定于网膜血管丰富区，再将网膜游离缘折叠制成网膜囊，周边缝合数针，脾片一次可用5-6块或更多，一般认为移植正常脾脏的1/4-1/3以上方能有效。需要指出的是，脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能，但其功能远不如正常脾脏。因此，对脾外伤破裂病人在保命的前提下，尽可能保留脾脏，只有对必须行脾切除的病人，才考虑行自体脾组织移植。

3全脾切除术

保脾术与脾切除术相比,操作相对复杂，有术后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术不失为较安全的手术方案。全脾切除术的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③伤情危重、尽快结束手术。④保脾术仍不能有效止血。⑤术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。

    总之，脾外伤在临床实践工作中较为常见，笔者认为处理时除了要依据上述分级方案，还应根据损伤的程度和范围、有无合并伤、伤者的年龄、体质和经济能力，术者的经验和医疗环境等多因素综合考虑，且必须遵循“抢救生命为先”的基本原则，为病人选择最恰当的治疗措施。

参 考 文 献

1.        李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，1992，10：590。

2.        刘洪，韩国栋，江涛 脾外伤的临床分级和诊治体会 中华肝胆外科杂志 2001；7（6）：323-325。

3.        乔海泉,姜洪池,代文杰. 脾损伤新分级的意义.腹部外科,2001,4:197.

4.        夏穗生.关于脾功能的脾脏疾病外科治疗的若干问题.中华医学杂志,1988,68:603.

5.        Haan JM, Biffl W, Knudson MM, et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004；56(3):542-547.

6.        Resende V, Petroianu A. Functions of the splenic remnant after subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries. Am J Surg. 2003 ;185(4):311-315.

7.        沈汉斌，卢晓明，蔡晓棠，等. 腹腔镜保脾术在有腹部手术史脾破裂患者中的应用. 肝胆外科杂志,2002,10(5):361-362.

8.        Knezevic S, Stefanovic D, Petrovic M ,et al.Autotransplantation of the spleen. Acta Chir Iugosl. 2002;49(3):101-106.

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