多发性骨髓瘤患者必须做造血干细胞移植吗？

自体造血干细胞移植（ASCT）是多发性骨髓瘤（MM）治疗中的一项重要策略。近年来，随着对MM疾病机制的深入理解以及新药物的开发，ASCT在MM治疗中的地位和应用不断演变。本文旨在综述ASCT在MM治疗中的应用、患者选择、治疗时机以及与其他治疗方法的结合使用。

首先，ASCT通过高剂量化疗或放疗摧毁患者体内的肿瘤细胞，随后将事先采集的造血干细胞回输至患者体内，以重建骨髓功能。这种方法能够有效地提高MM患者的缓解率和生存期。多项临床研究均证实了ASCT对于适合进行移植的MM患者的显著生存获益，特别是显著延长前期疾病控制时间，使得更多患者的生活质量得以改善，并获得更多进入后线治疗的机会。美国NCCN指南、国际骨髓瘤工作组IMWG指南和中国多发性骨髓瘤诊疗指南均推荐多发性骨髓瘤患者一线接受ASCT治疗。

在患者选择方面，年龄和整体健康状况是决定是否进行ASCT的重要因素。传统上认为，年龄在65岁以下、没有严重合并症的患者更适合接受ASCT。然而，随着治疗手段的不断改进和对老年患者进行更为细致的评估，移植人群的年龄上限有所提高。国外接受ASCT的MM患者最高年龄超过80岁。我国指南建议在有经验的中心，65-70岁年龄的患者，只要身体状况允许，ASCT仍然是一种可行的治疗选择。目前长征医院血液病科以70岁为移植年龄上限，每年近百例多发性骨髓瘤患者接受自体造血干细胞移植，成功率100%。

治疗时机也是影响ASCT效果的关键因素。一般而言，早期进行ASCT可以获得更好的治疗效果。研究表明，与延迟ASCT相比，早期ASCT能够显著改善患者的无进展生存期（PFS）。此外，对于高危患者，早期序贯ASCT的意义更为重要，特别是对于具有高风险细胞遗传学特征的患者，双次ASCT（tandem ASCT）被推荐作为一种有效的治疗策略；也就是半年内进行两次ASCT，期间不做其他特殊治疗。因此，在患者对初步治疗有良好反应后，应尽早安排ASCT。

在移植后的巩固和维持治疗方面，目前的观点认为，ASCT后进行适当的巩固治疗和长期的维持治疗，可以进一步延长患者的PFS和OS。例如，使用来那度胺进行维持治疗已被证实能够显著延长患者的生存期。

可见，ASCT在MM治疗中占据重要地位，尤其对于适合进行移植的患者。但这并不意味着所有患者必须接受ASCT治疗。目前研究证明，对于诱导治疗后MRD转阴的标危MM患者，晚期auto-HSCT也是可行的，但应告知计划行晚期 auto-HSCT的患者，可能有25％的患者在未来疾病复发时因各种原因无法实施auto-HSCT。特别需要提醒的是，即使暂时不做ASCT，也建议提前采集干细胞，因为目前常规使用的来那度胺等药物长期应用对于后续采干产生明显不利影响。另外，对于老年患者或有严重合并症的患者，ASCT的风险可能超过其潜在益处。对于这些患者，可能需要考虑其他治疗选项，如低剂量化疗、靶向治疗或免疫治疗。我们中心开展的不适合移植的老年患者一线接受CAR-T细胞治疗研究多次在国际顶级学术会议受邀做口头报告，近期被国际顶级学术期刊JAMA Oncology接收发表，期望后续造福更多患者。

总之，即使在新药时代，ASCT仍然是MM治疗中的一个重要组成部分，尤其是在新诊断的患者中。然而，治疗方案的选择应基于患者的具体情况和医疗团队的建议。随着新药物的不断发展，未来的治疗策略可能会进一步整合ASCT和其他治疗方法，以实现个体化治疗并最大化患者的临床获益。