「精索静脉曲张」专题：“蛋蛋”变小变软？再不看就来不及...

提问：

陈主任您好，我是这样的情况：我今年28岁，跟我媳妇结婚三年了，期间一直在准备怀孕，家里长辈也很着急，但是不管怎么努力都一直没怀上。我媳妇虽然不说但是我知道她心里也不舒服，但是碍于面子就一直没有去医院检查，我们婚前做过婚检，而且媳妇的身体一直都很好，复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

我感觉很可能是我自己的问题。了解到你是这方面的专家，想私下先找您咨询一下。之前这方面一直没什么问题，但是最近几年结婚压力大，每天拼命加班挣钱。就感觉自己左边的蛋蛋比之前好像小一些了，而且明显的感觉到跟另外一个比起来会软一些，但是不是什么太大的问题而且也不疼、夫妻生活一直很正常就没注意。百度了一下这很可能是精索静脉曲张，但是也不能确定。想跟您咨询一下这到底是不是这个病啊，可以根治吗，我还能生小孩吗？

回复：

我是陈善闻博士，现就职于上海复旦大学附属华山医院泌尿外科，专注守护男性健康，让男人可以一直都很强！

对于您的提问，我归纳为以下四个方面：

（1）自身存在的问题：婚后3年，长期备育但一直没怀上；左边的蛋蛋（睾丸）较前变小（萎缩）；

（2）存在的困惑：上述不好的变化是否是精索静脉曲张导致？

（3）求助意图：自身是否患病，精索静脉曲张是否可能性大？如果是，是否有好的方法，而且是能达到根治疾病、挽救生殖功能的目的。

那么我们这一讲的主题就是“精索静脉曲张危害男性生殖健康，‘蛋蛋的忧伤’需要倍加呵护！”

1、何谓“精索静脉曲张”？

人体内的血液流动主要靠动脉和静脉，“动脉”是被心脏射出去的富含氧分的阳光帅哥；而“静脉”是艰难对抗重力把低氧分的送回心脏的邋遢大叔。男性睾丸和附睾的血液主要经“精索静脉”回流心脏，但以下三方面因素可能精索静脉血管容易异常扩张、伸长和迂曲，形成蚯蚓状的静脉团，导致精索静脉曲张：（1）你不给力：如果你经常处于直立的姿势（不良的生活习惯等），精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流，有些偷懒的干脆不干了就直接留在原地，导致后面堵车拥挤，越堵越多，氧分高的动脉血进不来，静脉“废血”回不去；（2）队友不给力：静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；（3）自己不给力：身体异于常人，精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。

精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，精索静脉曲张约占85%～90%，双侧为10%。在普通男性中发病率约为11.7%，在不育男性中约为35~40%。本病多见于青壮年男性，青少年中相对较少，属于男性的常见病。所以说不止你一个人在战斗。

2、“精曲”会导致男性不育、睾丸变小吗？它还有其他哪些危害？

精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%，我们称之为“蛋蛋的忧伤”，可引起睾丸损伤、萎缩变小，这些已经是被很多的研究所证实的，因此我们关注的重点就在为什么“精曲”会导致男性不育。主要原因如下：（1）精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，热死精子；（2）精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，闷死精子；（3）精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍，毒死精子；（4）精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢，压死精子；（5）其他目前并未知晓的原因。

此外，阴囊处的疼痛和下坠；血清睾酮水平降低导致性欲低下、性快感下降、勃起功能障碍等性功能障碍也是“精曲”比较常见的危害。

3、对于目前的你我们应该做些什么？

3.1明确诊断

精索静脉曲张目前最简单方法就是目测+B超评估分级、分度，同时也是治疗方案选择的依据：

（1）检查时做屏气动作增加腹压使腹部鼓起（Valsalva试验）；

（2）“目测+B超”评估：

I级（轻度）：在屏气增加腹压（Valsalva试验）后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm；TR：2-4s；

II级（中度）：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm；TR：4-6s；

III级（重度）：休息时能摸到和看到。精索静脉内径≥3.1mm；TR：≥6s。

3.2评价睾丸及生殖功能的损害程度

（1）睾丸的大小、质地：

睾丸是精子的生产线，睾丸越小，意味着产能萎缩，会造成少精子症，自己怎样估计睾丸大小是否正常呢？自己可以用拇指和食指做成OK手势去套睾丸，如果大小和O型环差不多，说明睾丸大小正常。睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过B超测量，一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上；

（2）精液检查：

鉴于精液质量存在波动，建议在3个月内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等；

（3）血清睾酮：

建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测；

（4）血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可选）、血清抑制素B（可选）：

血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。

（5）睾丸活检：

一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。

4、“精索静脉曲张”治疗方式选择

4.1 观察（保守治疗）

I级精索静脉曲张（轻度）；无不适症状及危害；无意愿等。

4.2药物（保守治疗）

4.2.1针对所有程度精索静脉曲张的药物：

（1）七叶皂苷类：代表性药物为迈之灵，恢复静脉管壁的弹性和收缩功能；

（2）黄酮类：代表性药物为爱脉朗，减轻水肿；

4.2.2改善“疼痛”症状的其他药物：西乐葆等；

4.2.3改善精液质量的药物：麒麟丸、维生素E、左卡尼丁、优尔精；

4.3手术治疗（有创操作）

手术治疗是针对一些有指征的患者的，以下列举了一些手术治疗的指征以供参考：

4.3.1 检查异常

（1）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；

（2）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，患侧睾丸容积低于健侧20%者；

（3）精液检查异常；

4.3.2 身体异常

（4）睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；

（5）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；必须排除神经痛、前列腺炎或者局部炎症都有可能导致疼痛；

4.3.3特殊情况：

（6）双侧精索静脉曲张；

（7）青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：1）精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分）；2）II度或III度精索静脉曲张；3）睾丸生精功能下降；4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；5）儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

5、临床决策

5.1 完善相关检查

医生体检（精索静脉，睾丸的大小、质地等）；B超（腹股沟、睾丸、阴囊、泌尿系）；抽血检验（性激素六项）；其他相关疾病筛查（前列腺炎、无精症、遗传性因素）等；

5.2 治疗方案

根据你检查评估后的结果进行治疗方案选择：观察/药物/手术；

5.3 治疗能达到的预期

（1）治疗方式的阶梯选择

“精曲”患者“观察”情况下疾病严重进展了，那么就需要药物治疗；药物治疗效果不好且符合手术指征时，选择手术治疗，目前主流方式为“显微镜精索静脉结扎术”，在我科常规开展，手术费用6000元左右，可以医保报销，因为我亲自操刀革新麻醉方式，华山医院精曲显微手术采取的局部麻醉几乎不收钱，减少了患者常规全身麻醉4000-5000元的费用；更微创，更便捷，快速康复，相关检查成本及费用减少，住院时间大大减少，更细心的术后护理及指导为你保驾护航。

（2）治疗方案的预期

    保守治疗（观察、药物等）对于一些轻度的“精曲”患者有改善和治愈作用，更多的是定期复查，及时发现疾病进展，早治疗！

手术治疗的预期当然是冲着“治愈”的目的去的，手术成功与否与诸多因素相关，术后复发仍较为常见，主要的因素包括以下几个方面：

1）正确定义术后复发

精索静脉结扎术6个月后再发生的同一部位的精索静脉曲张，我们称之为术后复发。为什么要术后6个月来评估呢？这是因为如随访时间小于6个月，就有漏诊或误诊的可能，因为手术后组织水肿的随访时间一样为6个月，而且精索静脉本身存在长时间持续扩张状态（无反流）的生理现象，这是术后不可回避的并发症，复发率约10%，所以在明确诊断为复发的时候，要排除水肿及持续扩张的可能；

2）不同的手术方式，复发的几率不同

①腹膜后入路高位结扎术，术后复发率约为11~15%；②腹股沟入路精索静脉结扎术，术后复发率约为13.3%；③腹腔镜下精索静脉结扎术，术后复发率约为15%；④精索静脉介入栓塞术，术后复发率9%；⑤显微镜精索静脉结扎术，术后复发率约为5%，所以我们首先推荐这种手术方式，它具有以下三大优势：A.手术视野清晰，可有效保护睾丸动脉，结扎所有曲张的精索内静脉、甚至曲张的输精管静脉及提睾有肌静脉，避免漏扎导致术后复发；B.术中能识别及有效保护精索淋巴管，能够极大地降低术后鞘膜积液的发生率；C.显微手术具有损伤小，麻醉简单，切口小，位置低，术后不影响美观，术后恢复快等优点。

3）手术的实际操作

术后复发最常见原因是精索内静脉漏扎，第二大原因是没有结扎精索外静脉，术者未发现左右精索静脉之间存在交通支，其他原因还包括术者过分追求手术时间、切口大小、美观，考虑患者自身胖瘦、身高等方面不周，导致术式选择及手术平面定位方面考虑欠佳，出现漏扎分支的情况；误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。

4）术后复发表现

表现为典型的久站或久坐后阴囊坠胀不适、平卧后缓解。是否复发一看症状，二看局部体征是否又加重，最重要的是通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流，而不仅仅是看其内径宽度。当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。

5）复发性“精曲”治疗原则

术后复发的“精曲”可选择第二次手术，最佳手术方式——显微镜精索静脉结扎术，显微镜下将精索血管鞘膜打开，保留精索动脉，保护淋巴管和输精管后，可将精索静脉各个分支分别结扎，从而确保精索内、外静脉完全的结扎。

5.4我还要告知您的情况

有些患者术后复查B超仍有曲张静脉，就像吹大的气球很难完全复原，此乃正常现象。手术原理在于阻断静脉反流，结扎曲张静脉，不是切除曲张静脉，不是剔除阴囊内的静脉，那样很容易出现水肿和睾丸萎缩，因此术后阴囊迂曲一般逐渐减轻，部分可以消失，但不是所有的患者都有这种效果。

对于一些术前已存在睾丸损伤及精液质量异常的患者，术后精液和症状的改善率没有百分百，平均估计大约70%左右，“精曲”手术只是帮你治疗病因，对于已经损害的功能治疗和恢复还需要针对性治疗。