2013年美国风湿病学会关于幼年类风湿关节炎的治疗推荐

  2013年10月，美国风湿病学会（ACR）在（Arthritis & Rheumatism. 2013;65:2499-2512） 和（Arthritis Care & Research.2013;65:1551-1563）杂志上同时刊出了2011版幼年特发性关节炎（JIA）治疗推荐的修订版。贵阳中医二附院风湿免疫科姚血明

  此次修订由来自西雅图儿童医院的Sarah Ringol教授和费城儿童医院的Pamela Weiss教授领导，共回顾了2200篇JIA管理方面的文献，最终对125篇文献进行了详细分析。

  修订2011版指南的主要目的在于：1）更新传统的改变病情抗风湿药（DMARDs）和生物DMARDs在全身型JIA治疗中的应用指征，以及疗效不佳时改变治疗方案的指征。2）将IL-1拮抗剂和IL-6拮抗剂等新型生物制剂纳入全身型JIA治疗的推荐中。3）细化全身型JIA三个亚型的治疗推荐。

  为此，修订小组的专家们对白介素-1（IL-1）受体拮抗剂阿那白滞素（Anakinra）、IL-1b拮抗剂卡那单抗（Canakinumab）、IL-6受体拮抗剂托珠单抗（Tocilizumab）和可溶性IL-1受体拮抗剂列洛西普（Rilonacept）在全身型JIA中的应用进行了评价，并详细分析了全身型JIA三个亚型的初始治疗及后续治疗方案。

  新版推荐的主要变化包括：纳入了2011版推荐中未涉及的多个新型生物制剂（如Canakinumab、Tocilizumab和Rilonacept）；对全身型JIA三个亚型的治疗方案分别进行了详细描述；不推荐对结核风险较低的患儿每年进行一次结核筛查。

  Pamela Weiss教授指出，对于经验丰富且对学科进展把握良好的儿科风湿病专家来说，指南的修订可能对其临床工作影响不太。但对于那些对本学科最新文献不太熟悉的儿科风湿病医生和主要治疗成人患者的风湿病医生来说，新版推荐具有很好的参考价值。

1）全身型JIA三个亚型的治疗推荐要点

 全身型JIA的三个亚型分别为：有明显全身症状和不同程度滑膜炎、有显著关节炎但无显著全身症状、以及有巨噬细胞活化综合征（MAS）的全身型JIA。

 其中，全身症状包括发热（弛张热）、间断出现的皮疹、淋巴结肿大、肝脾增大和/或浆膜炎。MAS定义为持续发热、血细胞减少或细胞计数下降、血沉下降，高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、噬血细胞增生症、转氨酶升高、凝血功能障碍、脏器肥大、低自然杀伤细胞的活性、高铁蛋白血症或中枢神经系统功能障碍。

  （1）有活动性全身症状和不同程度滑膜炎的全身型JIA患者

    ACR专家小组按医生总体评价得分（<5分或 ≥5分）和受累关节计数（0、1~4或4个以上）对患者的病情活动度进行分类，一线用药包括阿那白滞素、糖皮质激素全身用药或非甾类抗炎药（ NSAIDs ）等。

   ● 如果医生总体评价≥5分（无论受累关节数如何）或者医生总体评价<5分但受累关节数>0，可采用阿那白滞素作为初始治疗。

   ● 如果医生总体评价≥5分（无论受累关节数如何）或者医生总体评价<5分但受累关节数>4，可以糖皮质激素全身用药作为初始治疗。糖皮质激素治疗的时间不应超过2周，如果不能有效控制患者的症状，应换用二线药物治疗（包括MTX、LEF等）。

   ● 如果医生总体评价<5分（无论受累关节数如何），初始治疗可采用nsaids单药治疗。如果未能有效控制患者的症状，nsaids单药治疗不应超过1个月。< p="">

   ● 不应将列洛西普（Rilonacept）作为有活动性全身症状的JIA患儿的一线用药，其是否可作为二线用药尚不明确。

   ● 对于经阿那白滞素治疗1个月后仍存在持续的全身性炎性症状的患者，二线用药可采用卡那单抗（Canakinumab）、托珠单抗（Tocilizumab）、MTX或LEF。受累关节数>4的患儿可采用肿瘤坏死因子抑制剂。

   ● 阿那白滞素还可用于所有经糖皮质激素和NSAIDs治疗失败的患儿。

 （2）无活动性全身症状但有不同程度活动性滑膜炎的全身型JIA患者

    ● 受累关节计数>4的患者，推荐以M TX或LEF作为初始治疗。如果MTX或LEF治疗3个月后未能有效降低患者的疾病活动度，可改用阿巴西普（Abatacept）、阿那白滞素、肿瘤坏子因子抑制剂或托珠单抗。

    ● 对于受累关节数≤4的患者，推荐以NSAID单药治疗或关节腔内注射糖皮质激素作为初始治疗。

    ● 对于无全身症状的患儿，不管其关节受累数多少，均可采用NSAIDs治疗。如果患者症状持续，NSAIDs单药治疗不应超过2个月。

    ● 阿那白滞素可作为所有有滑漠炎但无全身症状的患儿的二线用药。经MTX或LEF治疗失败的患儿，可考虑使用阿巴西普（Abatacept）、托珠单抗和肿瘤坏死因子抑制剂治疗。

  （3）有巨噬细胞活化综合征（MAS）的全身型JIA患者

临床资料显示，因继发MAS入院治疗的全身型JIA患儿死亡率约为6%，甚至更高。对于这些患儿，推荐初始治疗采用阿那白滞素、钙调磷酸酶抑制剂、或者糖皮质激素全身用药。有MAS的患儿不宜使用阿巴西普、静脉输注免疫球蛋白或肿瘤坏死因子抑制剂。

2）新版推荐建议减少对JIA患儿的结核筛查次数

在JIA治疗推荐的修订过程中，专家们还探讨了患儿接受生物制剂治疗时的结核筛查问题。最后一致认为，在使用生物制剂之前筛查潜在的结核病是必要的，但重复筛查仅推荐用于初次筛查阴性但之后结核风险升高的患儿。医生应每年询问一次患儿的结核风险，对于结核风险未发生改变的患儿不推荐每年进行一次结核筛查。

3）专家观点

  来自芝加哥的儿童风湿病专家Karen B. Onel教授在评价新版推荐时指出：新版推荐较全面地纳入了目前最佳的全身性JIA治疗方案，对临床实践有很好的指导作用。尤其是对于那些不习惯以生物制剂作为风湿病患儿一线用药的医生来说，新版推荐具有很高参考价值。