儿童肺动脉高压的诊断思路

肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是以肺循环压力升高为特点的一组临床病理生理综合征，既可以单独发生，也可继发于其他疾病，在儿童时期各个年龄阶段均可发病[1]。儿童PH的病因众多，临床表现多样，症状和体征缺乏特异性，给临床诊断带来一定的困难。熟悉儿童PH的临床表现和筛选、检查手段, 运用合理的诊断思路和规范化的诊断流程是减少漏诊和误诊的关键。

全面、系统的检查和评估对于儿童PH的诊治非常重要，可为PH预后的判断和合理治疗方案的选择提供依据，儿童PH的诊断应遵循以下步骤：1）结合临床表现、初步检查和危险因素分析，及时发现可疑的PH患者；2）对疑诊患者进行PH筛查和血流动力学评估，明确是否存在PH；3）对确诊PH患者进行病因学分析和临床分类；4）对确诊PH患者进行病情严重程度及预后的评估[2]。

1  结合临床表现、初步检查和危险因素分析，发现可疑的PH患者

PH患儿的起病往往比较隐匿，缺乏特异性的症状和体征，常因气促和晕厥等症状而被误诊为哮喘、癫痫等疾病，不少患儿在临床症状出现多年后才明确PH的诊断，从而延误了治疗。熟悉儿童PH的临床表现及心电图、胸片的特点，了解PH的危险因素，有助于及时发现可疑的PH患者。

1.1     症状  年长儿PH者的症状与成人相似，常见的症状有活动后气短和乏力、胸痛、晕厥，其它症状有胸闷、心悸、干咳、咯血、腹胀及声音嘶哑等。活动后气短提示患儿已经出现右心功能不全，而晕厥则提示心输出量已经明显下降。婴幼儿PH患者的症状更加隐匿，可表现为纳差、生长发育落后、倦怠、呕吐、易激惹等。对于原因不明的活动后气短的儿童患者，在排除其他心肺疾病后需要考虑PH可能。

1.2  体征  右心扩大可导致心前区隆起、剑突下可触及抬举性搏动；肺动脉压力增高可引起肺动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉瓣开放突然受阻可闻及收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全可引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；肺动脉瓣关闭不全可引起肺动脉瓣区的舒张期杂音；右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏增大、下肢浮肿等[3]。对于原因不明的右心功能不全的患者，需要考虑PH的可能。

1.3  心电图  可出现右心房增大、右心室肥厚、电轴右偏等心电图表现，PH患者晚期可出现房性心律失常，室性心律失常较少见。心电图对PH的诊断有一定的提示价值，但敏感性和特异性均不足。

1.4  胸部X线检查  常见征象有右心房和右心室扩大，肺动脉段突出及右下肺动脉扩张，周围血管纹理减少，有时呈枯枝样改变；左心疾病所致的PH患者胸片上常有肺淤血的征象。胸部X线异常对于PH有重要的提示价值，但多见于中、重度的PH患者，胸部X线正常并不能排除PH。

1.5  高危人群  包括遗传性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）患者的一级亲属；硬皮病等结缔组织病患儿；门脉高压等严重肝病的患儿；存在体循环到肺循环分流的先天性心脏病患儿。对于上述高危人群需定期进行PH筛查，有助于早期发现PH患者[4]。

2  对疑诊患者进行PH筛查和血流动力学评估，明确是否存在PH

儿童PH相对较成人PH少见，但这些患者分散在心血管、呼吸、风湿免疫、血液、消化、新生儿、重症监护等儿科的各个亚专业之中，普儿科医师对PH相关方面的知识了解有限，因此建议所有疑诊为PH的患儿都应该接受专科医生的诊治，进行全面的诊断和功能评价[5]。

2.1  超声心动图检查  如果病史、体格检查、胸片、心电图或危险因素分析等方面提示有PH的可能，这类患者都应该通过无创性检查来初步确定是否可能存在PH。超声心动图检查是PH筛查最常用的无创性检查方法，可估测肺动脉压力，显示PH所引起的心脏形态和功能的改变，同时还可能发现某些引起PH的心血管疾病。根据2009年欧洲心脏病学会PH诊治指南推荐[6]，若超声估测的肺动脉收缩压（PASP）≤ 36 mm Hg，且不合并其他提示PH的超声征象，可基本排除PH，但如果合并有其他提示PH的超声征象，仍需考虑PH可能；若超声估测的PASP 为36 ~50 mm Hg，无论是否合并其他提示PH的超声征象，均须考虑PH可能；若超声估测的PASP > 50 mm Hg，无论是否合并其他提示PH的超声征象，应高度怀疑PH可能。对于超声估测的PASP临界增高患者，一定要结合临床症状、体征和其他无创检查手段来综合判断是否可能存在PH，并且需要进行密切随访观察，必要时可通过右心导管检查进行确诊或排除。

2.2  右心导管检查  右心导管检查是确诊PH的金标准，在PH的诊断和评估中占有非常重要的地位。对于特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）患者，右心导管检查结合急性肺血管扩张试验（acute pulmonary vasodilator testing, APVT），可以为药物的选择和预后判断提供依据[7]。目前已经明确，只有APVT阳性的IPAH患者才能从钙通道阻滞剂（calcium channel blockers, CCBs）治疗中获益，盲目应用CCBs可导致病情恶化甚至死亡，因此对于可能长期服用CCBs的IPAH患者，都必须进行APVT；而对于不可能长期服用CCBs的IPAH患者，例如明显的右心功能不全或血流动力学不稳定的患者，不需要进行APVT。对于先天性心脏病合并重度PAH的患者，通过右心导管检查可获取许多重要的血流动力学参数，如肺动脉压力、体循环压力、肺循环血流量、体循环血流量、肺循环阻力、体循环阻力及肺小动脉楔入压等，同时结合肺小动脉楔入造影和APVT，可以为先天性心脏病患者肺血管病变的程度和性质的判断提供依据，从而为外科手术指征的选择提供重要参考[8]。但对于同时合并左心病变的PH患者，APVT有可能导致急性肺水肿的发生，不宜进行APVT。

3  对确诊PH患者进行病因学分析和临床分类

对于确诊为PH的患者，需要进行全面、系统的检查和评估，积极寻找引起PH的可能原因，并根据世界卫生组织（WHO）推荐的PH分类标准进行正确的临床分类[9]。引起儿童PH的病因众多，不同病因患者的病情进展和预后差异很大，有些PH患者在明确病因后针对其病因进行治疗，可以使病情得到明显改善甚至达到完全治愈；相反，如果在病因上出现误诊，可能会导致不合理用药，最终影响治疗效果。因此，病因分析和临床分类是儿童PH诊断评估中的重要内容，需要高度重视。

在PH的病因诊断中，必须熟知PH的临床分类，了解各种原因PH的临床特点和检测方法。在致病因素分析时，所有可能引起PH的病因都应在考虑之列，并根据规范的诊断流程进行逐一排除或确诊。在诊断思路上，应首先考虑儿童患者中发病率较高的先天性心脏病所致的PH和第2大类的左心疾病所致的PH，一般通过心脏超声检查就可以进行初步的诊断或排除；其次要考虑第3大类的呼吸系统疾病或缺氧所致的PH，在儿童患者中最常见的是支气管肺发育不良等肺发育性疾病所引起的PH，可以通过胸部CT、肺功能检测、睡眠呼吸监测、动脉血气分析等检查结合相关病史来排除或确诊；第4大类的慢性血栓栓塞性PH在儿童中虽然比较少见，但也需要重视，可通过肺通气灌注扫描、CT血管造影等检查来排除或确诊；在排除上述原因所致的PH后，最后才考虑第1大类的PAH或第5大类少见原因所致的PH[10]。

对于疑诊第1大类PAH的患者，应首先考虑相关疾病和/或危险因素导致可能，可以通过心脏超声、CT或MRI等检查进一步排除或诊断先天性心脏病，必要时可进行心导管检查和心血管造影来明确诊断；可以通过病史、体征结合自身抗体检测来明确是否存在结缔组织病；可以通过HIV抗体的检测来排除或诊断HIV感染；可以通过肝功能检测、腹部B超来确定是否存在门脉高压等相关疾病；同时需要询问是否有与PAH有关的药物服用史和毒物接触史。只有排除所有的已知病因后，方可考虑IPAH的可能性。

在PH的病因分析中，要重视与PH相关的特殊病史、体征以及实验室检查结果，有些可为PH的病因诊断提供线索[11]。例如：左向右分流型先天性心脏病出现紫绀和杵状指(趾)，往往提示艾森曼格综合征；差异性紫绀是动脉导管未闭合并PAH的特征性表现；反复自发性鼻衄、皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症；皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、雷诺氏征等是结缔组织病的征象；睡眠时打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、多汗伴口唇青紫提示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可能；早产、低体重并且出生后有长期机械通气病史的患儿需要注意支气管肺发育不良可能；双下肢不对称性水肿应警惕下肢静脉血栓形成；不明原因的血氨增高、血小板减少需要注意先天性门体静脉分流可能。

4  对确诊PH患者进行病情严重程度及预后的评估

PH确诊后在治疗之前需要对病情的严重程度进行评估，从而为治疗方案的选择和预后的判断提供参考，并为以后的疗效观察及药物调整提供依据。PH的严重程度主要取决于肺血管病变和右心功能的受损程度，在PH的早期右心功能尚处于代偿阶段，肺动脉压力随着肺血管病变的严重程度加重而升高，但在PH的晚期右心功能失代偿时，随着肺血管阻力的升高肺动脉压力不升反降，因此不能简单地采用肺动脉压力作为PH患者病情严重程度和预后判断的标准。对于儿童PH患者，需要结合右心衰竭的临床证据、症状进展速度、有无晕厥表现、生长发育情况、血浆脑利钠肽（BNP）/氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平、WHO功能分级、超声心动图和血流动力学评估等方面，通过综合分析后来评价病情的严重程度和判断其预后[12]。

参考文献:

[1]     周爱卿, 张清友, 杜军保. 儿童肺动脉高压的研究现状与未来[J]. 中华儿科杂志, 2011, 49(12): 881-885.

[2]     McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(17), 1573-1619.

[3]     McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2004, 126(1 Suppl):14S-34S.

[4]     Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(12 Suppl S):40S-47S.

[5]     Rosenzweig EB, Feinstein JA, Humpl T, et al. Pulmonary arterial hypertension in children: Diagnostic work-up and challenges[J]. Prog Pediatr Cardiol, 2009, 27(1):4-11.

[6]     Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2009, 30(20): 2493-2537.

[7]     傅立军, 周爱卿, 郭颖, 等. 儿童特发性肺动脉高压的急性肺血管扩张试验[J]. 中华儿科杂志, 2011, 49(12): 886-889.

[8]     中华医学会儿科学分会心血管学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童肺高血压诊断与治疗专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2015, 53(1): 6-16.

[9]     Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62 (25 Suppl): D34-D41.

[10] Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(25 Suppl): D42-D50.

[11] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2007, 35(11): 979-986.

[12] Ivy DD, Abman SH, Barst RJ, et al. Pediatric pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(25 Suppl): D117-D126.