肾功能异常的孤立肾肾癌的微创手术治疗—医生和患者风险评...

患者L某某，男，63岁，13年前右肾切除术，入住我院前2周发现左侧肾上极肾癌（图片）。肾功能肌酐已经达132umol/ml，提示肾功能已经不好了。 上海市第一人民医院泌尿外科凡杰

本来，对于孤立肾的肾癌患者应该积极进行手术治疗，同时要保留残余的肾脏，因为如果不进行保留肾脏的手术，患者将长期血液透析，生活质量肯定明显下降，医疗的费用也将要大大增加。

但是对于这个患者，如果进行保留肾单位的手术：第一，患者肾肿瘤位于肾的上极（手术难度增加）；第二，肿瘤非常贴近集合系统，不小心损失了肾盂等，手术后很可能长期漏尿，伤口不愈合；第三，肾肿瘤比较大，大于常规的4公分；第四，患者手术前肾功能已经异常，可能会增加手术切口长期不愈合的可能等，而且，即使成功保留了肾单位，手术后仍然有可能达不到效果。这些不利于手术的情况，让我们医生和患者都处于两难的境地。

很明显，如果不保留肾单位而进行根治手术，后果不言而喻必须进行长期透析治疗，患者必将遭受巨大的痛苦和经济负担！当然这对医生的压力最小。反之，如果进行了保留肾单位的手术，第一手术风险很大，万一手术后再次出血，还要二次手术把肾切除，患者不仅痛苦，而且不理解；第二，即使进行保留肾脏的手术获得成功，但手术后如果残余肾单位不能发挥作用（因为患者手术前肾功能已经不好了），仍然需要透析。

值得庆幸的是，当我们将所有情况如实告诉患者本人及其家属后，他们表现出对我们极大的信任和理解，这坚定了我们手术的信心！

全科上下在唐孝达教授和夏术阶教授的带领下反复进行了多次全科的讨论，同麻醉科、肾内科和血透室一起制定了严密的手术方案和各种手术前准备，完善了手术后可能的应急处理方案，也与介入科进行了仔细沟通，做好手术后出血行介入治疗的准备。

幸运的是，该患者肾肿瘤的血管虽然多，但有多支分配到肾脏以及肿瘤，给了我施行腹腔镜超选动脉阻断法保留肾单位手术的可能性。在全科同志和麻醉医生的紧密配合下，凡杰医生于2015年12月15日主刀进行了腹腔镜肾动脉超选阻断法保留肾单位手术，手术非常成功。肾肿瘤虽然比较大，但切下来的肿瘤病理提示：切缘没有肿瘤的残余。关键是，手术后患者情况非常好，没有漏尿，手术后3天尿量500-700ml左右，肌酐高达到1200 umol/ml，经过几次临时的血液透析，尿量逐步增加，可以达到24小时1780ml。患者顺利出院，目前血肌酐150umol/ml左右，血电解质正常范围，每日尿量1800ml左右，完全达到手术前制定的微创彻底切除肿瘤又能保留肾脏功能的目的，给患者一个非常满意的结果。

说到医患关系，我们非常感动的是：虽然这个手术风险非常大，但患者对我们高度的信任和理解，这成为我们完成救死扶伤职责的巨大精神动力！而我们自己是否有高超的技术，同时是否有意愿承担风险的勇气，且能够真心为患者服务，也是改善医患关系的重要一方。