全身伽玛刀临床诊疗指南及技术操作规范

一、临床诊疗指南
[概述]
全身伽玛刀是立体定向伽玛射线全身治疗系统的简称，是深圳奥沃公司在头部旋转式伽玛刀基础上开发的新技术，是一台可对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗、具有适形功能的国产化的大型医疗设备。1998年10月开始试用于临床，目前在全国各地已有50多台投入临床使用,治疗病例已达数万例，已成为诸多放射治疗手段之一。全身伽玛刀临床应用的时间还不长，在掌握适应证、治疗的分次剂量和总剂量等问题上尚无统一标准。本指南只是参照常规放疗、三维适形放疗和X-刀技术的特点和临床应用经验，结合全身伽玛刀本身的技术特征和临床应用结果而起草，仅供临床参考，有诸多内容还需在今后的临床实践中进一步补充和完善。青岛市中心医院放疗科张小涛
[治疗原理及剂量分布特征]
1. 治疗原理：通过旋转锥面聚焦方式将30个钴源、8500Ci的能量聚焦于一点。治疗时30束射线源都随源体绕过焦点的公共轴线旋转，使每束射线变成一个动态的园锥扫描面，焦点为园锥的顶点，治疗时焦点处的病灶受到的是持续性的高剂量照射，而周围正常组织受到的是瞬时的低剂量照射。
2．剂量分布特征：r-射线和X－线一样都属光子线，剂量分布特点是高剂量区在皮下0.5-1.5cm处，随着深度增加，剂量逐渐衰减，在8-10cm深处的吸收剂量仅为70%左右。全身伽玛刀通过30束射线的锥面旋转聚焦后，形成一个围绕焦点的高峰剂量区，其剂量强度从焦点中心向边缘逐步衰减，剂量分布的高剂量集中在靶区，靶外剂量递减十分陡峭，半影区范围小 (20-80%等剂量线范围在2-5mm量级)，具有刀的特征，有利于靶外正常组织的保护。但剂量均匀度和适形度相对较差，特别是在靶体积较大而采用全身伽玛刀治疗时，应充分注意这一点。
[治疗原则和方案]
 伽玛刀治疗的选择应根据肿瘤大小、所在部位、肿瘤病理类型和患者全身状况等因素而定。主要适宜治疗肺、肝和胰腺等实质器官的肿瘤，治疗包括根治性放疗、常规放疗后追加放疗、姑息性放疗和放疗后复发的再程放疗。肝、肺的早期局限性肿瘤采用伽玛刀治疗和手术治疗均可获得根治效果，但因手术创伤大，并发症发生率高，而伽玛刀损伤较小，并发症少，因此，伽玛刀可考虑为高龄肝、肺早期局限肿瘤的首选治疗。当肿瘤较大，有区域淋巴结转移时应考虑与其它放疗手段结合治疗，并根据情况配合化疗。伽玛刀的照射剂量和分次方法据肿瘤大小和部位而异，目前尚无统一标准，总的分次量较常规放疗大，有的采用隔日照射，有的采用连续照射。伽玛刀主要治疗可见肿瘤（GTV）和GTV周围的侵润病灶 (CTV)，引流区域淋巴结的预防照射以辅助常规放疗或化疗为妥。
伽玛刀应根据靶区大小和治疗目的决定分次剂量和总剂量。（1）根治性治疗：在肺、肝等实质器官肿瘤的治疗时：小靶区（肿瘤＜3cm，50％剂量线处5－10Gy/次，40-50Gy/4-10次。中靶区（肿瘤3－5cm），50％剂量线处4－8Gy，48-56Gy/6-14次。大靶区（>5cm），40－50％剂量线处3－4Gy，40Gy后缩野追加剂量10-30Gy；肿瘤位于实质器官，但与放射敏感器官较近时应据情况降低分次剂量或总剂量。（2）姑息性治疗：根据病人的全身情况和治疗目的，在根治性治疗基础上适当降低分次剂量和总剂量，以减轻症状和延缓肿瘤生长为目的。
二、临床技术操作规范
 [适应证]
全身伽玛刀适应治疗的部位为实质器官和离空腔器官及脊髓较远部位或区域的肿瘤，如颅内、肺、肝、胰腺、肾、肾上腺、前列腺、腹膜后、前纵隔、胝尾前区域的原发及转移肿瘤。在临床上主要用于肺癌、肺转移癌、肝癌、肝转移癌、胰腺癌、腹腔淋巴结转移、直肠癌术后复发、胆管癌、前列腺癌、宫颈癌、腹膜后肿瘤和颅内肿瘤等的治疗。目前在全国统计的伽玛刀治疗病例中，比例较高的依次为周边型肺癌、肺转移癌、肝癌、肝转移癌和胰腺癌等。
[禁忌证]
在有以下一些情况时应尽量避免采用全身伽玛刀治疗：（1）肿瘤位于腔道器官或邻近腔道器官，如食道癌、胃癌、贲门癌、结肠癌等 (直肠癌术后局部复发除外)；腹腔内肿瘤与肠管有粘连等。这些部位的肿瘤采用伽玛刀治疗易造成正常腔道器官的放射损伤、如穿孔、狭窄和出血等。(2)肿瘤位于脊髓旁或脊髓内。（3）肿瘤巨大伴有广泛转移。（4）肿瘤伴有大量胸水或腹水。（5）肿瘤晚期全身衰竭。
[操作方法及程序]
1. 立体定位和CT扫描
立体定位是保证治疗精度的关键环节，它是由定位床、定位标尺、重复摆位架、真空成形袋多个环节来共同完成的，其目的是实现三个确保：（1）确保靶区定位与治疗体位的一致性。（2）确保多次治疗摆位的重复性。（3）确保病区靶点与射线焦点重叠的精确性。因此，医技人员必须高度重视立体定位这一环节，而且，在首次立体定位时必须有医生、物理师和技术员参与，以确保准确无误。
1.1 定位扫描步骤：在定位床内用真空成形袋将病人按治疗体位进行体位固定塑形，用重复摆位架在病人病灶附近适当位置选4个点作体表标记，在靶区位置安放定位标尺（N形线）后进行CT扫描。扫描时要使病灶和所有标志线都在扫描范围内，根据需要选择不同层厚和进行增强扫描。
1.2 定位扫描要领：（1）在使用真空成形袋时必须选择成形度高、耐摩擦和密封性能好的真空成形袋。在使用前先抽真空后放置数天，经检验无漏气后再使用。（2）在体位固定时要让患者在半成形的真空成形袋内轻轻左右摆动，使体位充分舒展后再抽气成形。（3）成形后的真空成形袋的两侧最好与胸腹或腰背持平或稍低。不能使两侧过高形成一个口窄底宽的园筒结构，这样病人每次只能侧身而进，使摆位重复性降低。(4)重复摆位架安放位置要靠近靶区，体表标记点应选择位置变化小的骨性部位，每次治疗时让患者保持与定位时同一状态。当Y坐标误差值＞5mm时，应让病人坐起重新摆位。（5）安放定位标尺时要认真记录定位标尺与床边的对应刻度，定位标尺必须放在靶区之上，靶区范围不能超过定位标尺的范围，病灶不能超出定位床的有效治疗范围。（6）在增强扫描时要减少患者体位的移动。靶区的扫描层厚最好为3～5mm。CT扫描时要使靶区和所有标志线都在扫描范围内（FOV）。CT扫描时靶区相应器官所处的状态要和治疗时一致。（7）扫描图像的获取尽可能经过网络直接传送。通过扫描仪的图像获取会严重影响图像效果，最终影响靶区的确定。
2.治疗计划
通过网络、软盘或扫描仪将图象传送到工作站,勾画内外轮廓和靶区,在靶区内布置靶点和计算剂量,显示三维剂量分布了解靶区覆盖剂量范围，决定处方剂量,用DVH评估计划结果，最后输出计划结果和存储。
2.1 靶区确定：靶区的确定是实现高精度治疗最重要的一环，靶区的确定需要高质量的图象（如增强CT或CT／MRI以及CT/PET融合图象）为基础。在靶区确定时要充分考虑体位的摆位重复误差、设备的机械误差、肿瘤的自主或不自主运动误差以及肿瘤的大小、分化程度、边缘情况和肿瘤周围组织的敏感程度等因素。在靶区确定时只需在肉眼肿瘤（GTV）基础上根据各肿瘤所在部位的脏器移动情况适当扩野。全身伽玛刀治疗的靶区原则上以GTV和GTV周围的侵润区域为主，不考虑引流淋巴结区域的预防照射，如果需要预防照射可通过常规放疗补充剂量，当特殊情况需要时，GTV和引流淋巴结区域必须分为不同靶区，各给不同的分次剂量。
2.2.治疗计划:在肿瘤小而规则时采用单靶点照射。当肿瘤形状不规则时采用小准直器的多靶点拟合，可获得比采用单靶点照射更加与病灶形状适形的等剂量曲线，而且，周围正常组织受照射的范围明显减少，对正常组织的保护更有利。因此，在临床治疗中应少用单靶点照射。在肿瘤较大或形状不规则时，采用多靶点照射。多靶点计划时要注意均匀布点，将不同大小准直器进行位置和权重的合理组合，以获得优化的治疗计划结果。理论上采用准直器越小，布靶点越多，剂量分布越集中，适形度越好，有利于正常组织的保护和提高靶区剂量。但过多的靶点使治疗时间太长，病人难于坚持，同时治疗的效益下降。因此，适当掌握靶点的数量是很重要的。治疗计划以完全覆盖靶区的剂量线为处方剂量线。当肿瘤形状不规则时，至少应以覆盖靶区95%范围的剂量线为处方剂量线。全身伽玛刀以50％剂量线覆盖PTV，70－75%剂量线覆盖GTV为布靶点要求。靶区内剂量线要求同心园排列。多靶点填充时要避免靶区内出现低剂量区域。尽力避免串型剂量限制性器官进入高剂量区。
3.治疗实施
对病人实施治疗时首先进行重复摆位，提取计划结果的数据实施照射。在治疗时要严格检查和对照每个治疗靶点坐标与计划靶点坐标的一致性。在靶点位置偏低时，要注意观察升床高度，避免病人与机头的碰撞。在照射过程中严密观察病人有无体位变化和不适反应。
4.观察和随访
伽玛刀根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点照射，多采用50％剂量线为处方剂量，分次量相对较高，治疗疗程相对较短。因此，在治疗期间要严密观察病人的各种反应和体位的重复精度。当出现较重的放疗反应时要即时调整治疗剂量或间隔时间，并进行对症处理。当治疗中病人出现消瘦使体位变化较大时必须重新定位。治疗结束后要定期随访病人了解治疗效果和放疗反应，以进一步总结经验，建立安全、有效的治疗方案。
[注意事项]
1.设备要求：全身伽玛刀只是放射治疗诸多设备中的一种，目前它还不能治疗所有需放射治疗的全部病人，而且，有时需与常规放疗设备（如加速器等）配合才能获得满意的治疗效果。因此，全身伽玛刀最好是与已具备放疗条件的科室配合使用。
2.人员要求：全身伽玛刀治疗是一种现代放疗技术，它需要具有放射生物学、放射物理学和临床放疗学知识和临床放疗经验的专门人才使用，才能获得很好的效果。否则，不但不能获得相应的治疗效果，反而会给患者带来严重的放射损伤，甚至危及生命。
3.伽玛刀的疗效：影响伽玛刀治疗疗效的因素很多，除患者的一般情况、年龄、临床分期、病理类型外，肿瘤大小和所在器官允许接受的总剂量是最重要的。目前伽玛刀治疗的病人多数为肿瘤较大或估计手术无法切除或有手术禁忌症或患者拒绝手术者。尽管如此，在肝和肺等实质器官5cm左右的肿瘤的局部控制率可达90%左右，但对这些肿瘤治疗的随访时间还较短，远期生存率还有待长期的随访结果的统计分析。
4.放射反应和并发症：伽玛刀治疗的放射反应和并发症据部位不同而异，胸部肿瘤治疗时常见有呼吸系统和消化系统不良反应或并发症，主要出现放射性食管炎、放射性气管炎、放射性肺炎、放射性脊髓炎以及食管穿孔和大出血等，腹部肿瘤治疗时常见有消化系统不良反应或并发症常见为放射性消化道炎、消化道溃疡、穿孔、出血、消化道狭窄、放射性脊髓炎和放射性肝功能损害等。盆腔肿瘤治疗时除有消化系统不良反应外，还会出现泌尿系统不良反应或并发症，常见有放射性输尿管炎、膀胱炎、放射性肾功能损伤等。伽玛刀治疗任何部位都有可能产生放射性骨髓抑制。伽玛刀治疗的放射反应的轻重和并发症的严重程度多数与治疗的分次剂量和总剂量直接相关，但也与个体放射敏感性有关。因此，在决定靶区分次剂量和总剂量时必须考虑靶区邻近组织器官的耐受剂量和患者个体对射线的敏感性差异。