如何诊断重症肺炎（1）

1肺炎（pneumonia）

具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和（或）湿性罗音;④外周血(WBC) >10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

2社区获得性和医院获得性肺炎

CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）。SCAP目前在国内外无统一的界定标准。英国胸科协会BTS[7]指南提出将CURB-65评分3分以上者视为重症。

3医院获得性肺炎

HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎（severe hospital-acquired pneumonia，SHAP）。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[9]指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP 中晚发性发病（入院>5d、机械通气>4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。

4重症肺炎

目前多采用美国 IDSA/ATS[6]制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气，②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／分，②Pa02／Fi02≤250mmHg，③多肺叶浸润，④意识障碍和／或定向障碍，⑤血尿素氮≥20mmg/dL，⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。此重症肺炎诊断标准较为繁琐复杂，近年来国外有学者推荐[8]在美国IDSA/ATS标准上进行一定的简化，中国2015年成人CAP指南[具体发表期刊时间待定]采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。主要标准：①气管插管需要机械通气，②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／分，②Pa02／Fi02≤250mmHg，③多肺叶浸润，④意识障碍和／或定向障碍，⑤血尿素氮≥7mmol/L，⑥低血压需要积极的液体复苏。 

病情评估

重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。

1肺炎评分系统

目前用于评估肺炎病情严重程度的评分标准有很多，最常使用的是CURB 评分[10]、临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score ，CPIS）和PSI（pneumonia severity index）评分[11]。英国胸科协会BTS[7]指南采用的是CURB评分系统，分值≥ 3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生（包括急救人员）在实验室检查报告之前，可使用CRB-65评分对患者病情做出初步判断和处理。CRB-65评分中不包含尿素氮项目，余标准同CURB-65评分一致，分值≥ 2分视为高危。相比CURB系统，PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查以及X片等影像学检查，对收入监护病房患者评估的敏感性更高[12-14]。此外，CPIS评分≦6分可考虑停用抗菌药物。美国IDSA/ATS对上述评分均予推荐。其中，CURB-65 评分更适用于社区获得性肺炎的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观/病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。具体见表1。

2脏器功能评分系统

美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是MODS评分、SOFA评分和APACHE II评分。

2.1多器官功能障碍综合征评分（MODS）： MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0～4分，0分代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。主要指标包括：①呼吸系统：氧和指数（PaO2/FiO2）；②肾脏系统：血清肌酐浓度；③肝脏系统：血清胆红素浓度；④血液系统：血小板计数；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分；⑥心血管系统：压力调整后心率（pressure-adjusted heart rate, PAHR），PAHR=心率×右房压（或中心静脉压）/平均动脉压。

2.2全身性感染相关性功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)：同MODS评分相似，SOFA评分亦由6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0分（正常）～4分（最差），每天记录一次最差值。SOFA评分所采取的变量均为持续性，其目的是描述MODS的发生、发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。

2.3急性生理功能和慢性健康状况评分 (acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)：APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。其中，APACHE II评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。