攻克肺癌脑转移

靶向治疗在肺癌的应用逐渐普及。一方面由于我们对肺癌发病的分子机制认识加深，另一方面由于制药公司对治疗靶标的验证以及靶向治疗药物的开发和推广。主要代表为表皮细胞生长因子受体（epithilial growth factor receptor，EGFR）的抑制剂。许多肺癌患者具有EGFR的突变（西方国家为8%左右，而在亚洲国家包括我国，这一突变比例达到60-80%）。突变后的EGFR可自我激活，并启动下游相关的分子信号传导通道。其结果为推动细胞周期的进行、增强肿瘤细胞的抗凋亡能力、促进新生血管增生能力以及肿瘤细胞转移能力等。EGFR的靶向抑制剂，如易瑞沙（iressa）或者特罗凯（tarceva），可与ATP竞争性结合EGFR磷酸化位点，从而抑制其下游信号的传导。EGFR的靶向抑制剂已被大规模的前瞻性研究证明，对于四期肺癌，尤其对于有EGFR基因突变者，疗效甚至由于经典的铂类二连疗法。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

    靶向

全脑放射治疗（whole brain radiotherapy, WBRT）一直为治疗肺癌脑转移病灶的主流。通常的照射方案为30Gray，分十次（每周5天*2周），辅以地塞米松予改善脑部水肿症状。改变照射方案（如总照射剂量或照射分割比例等）对患者脑部控制率及生存期并无显著改善。此外，在神经外科手术切除后，或者伽马刀治疗后，一般也辅以全脑放射治疗，以加强对脑部局灶控制及全脑控制。

    预防性全脑治疗，尤其对于小细胞肺癌，已被证明可减低脑转移的发病率以及患者因脑部情况死亡的比例。对于非小细胞肺癌，预防性全脑照射的效果尚未明确。

立体定向放射外科(Stermtatic Radiosuygery,SRS)是以立体定向框架、准直仪及放射源为基础,在CKh在RLDSA等影像辅佐下,将高能的放射线汇聚于某一局限性的靶灶组织,从而达到外科手术切除或毁损的效果,它既不同于常规外科手术,也不同于常规的放疗与间质放疗,SRS具有创伤小、无出血,所引起的放射性生物学效应主要局限于靶灶组织,而周围组织几乎不受损伤等特点。早期的SRS主要应用于功能神经外科,随着神经影像学、SRS技术设备的不断更新及日趋完善,应用范围日益扩大。其杰出代表就是伽玛刀、X-刀、光子刀及诺力刀。

    伽玛刀结合了近代神经外科、肿瘤放射治疗、放射物理、医学工程的理论与实践,是临床医学工程中综合性边缘学科,经过50年的断完善，形成立体定向放射外科的发展主流，成为现代神经外科学的一个成熟的重要分支，具有微创、安全、有效低并发症等特点。伽马刀对于治疗肺癌脑转移具有独到的优点。对于体积在3厘米以下、位置深或者靠近重要脑功能区域（如脑干等），首先考虑伽马刀治疗。此外，对于多发脑转移灶，伽马刀还可以一次性控制多个转移病灶。对于大的病灶，经神经外科手术切除后，残余的小病灶，可以考虑用伽马刀加以控制。辅以全脑放疗，对于脑部转移灶的1年内复发的控制率可以在80%左右。

早先的观点认为，肺癌转移到脑部后，病人预期生存期短，脑部的转移灶会成为限制患者生存期的瓶颈，因此觉得肺部原发灶的切除对患者生存期意义不大。然而，由于现代微创神经外科及其他技术的发展，肺癌脑转移患者经过积极的脑部治疗后，患者因脑部症状死亡的比例已下降为16%左右。于是，就有一些学者开始探索，在脑部病灶得到控制（脑部病灶完全切除）后，肺部原发灶的切除理论上应该对患者的生存期有所帮助。国外的一些回顾性病例报告也证实了这一点。

    如美国的Billing等人回顾了一组28个肺癌脑转移患者同时进行肺部和脑部病灶的切除（脑部完全切除在先，肺部切除在后，并辅助放化疗）。这些病人的中位生存期为24个月，1年、2年、5年的生存率分别达到64%、54%、21%。 其他的病例回顾也报道了类似的结果。在没有发生纵膈淋巴结转移的情况下，肺部原发灶和脑部病灶的切除，可以将患者的中位生存期从10个月左右延长到23个月。相比而言，肺癌脑转移患者临床分期为4期，传统单纯的化疗下患者的中位生存期仅为6-8个月；5年生存率不到2%。

    因此，对于一些肺癌脑转移的病人，经过筛选后，肺部病灶和脑部病灶的切除是可以显著延长患者生存期，以及长期生存（5年以上）的比率。然而，对于这些拟手术的病人的筛查，需要胸外科、神经外科医师等多学科医师对患者的共同评价和判断。

治疗对于肺癌脑转移亦开始显示其疗效。以易瑞沙为例，由于其分子量小，容易穿透血脑屏障；此外，副作用相比传统的化疗药，比较少。许多的临床研究（大部分为回顾性），发现易瑞沙对肺癌脑转移，尤其是多发病灶（手术及伽马刀难以有效控制），整体有效率可高达60%；并且在有EGFR基因突变的患者，疗效更为明确和持久