黄斑水肿治疗新方法---眼内药物注射相关问题

玻璃体腔注药治疗眼底病近来比较风靡，也确实有一定疗效，改变了我们一些传统的治疗思路。最近不断有患者提问，关于玻璃体腔注射药物的相关情况，现讨论如下：大连210医院眼科兰守夕

1、玻璃体腔注药（眼内注药）治疗哪些疾病：

目前用于玻璃体腔注射的药物的主要机理是：在老年黄斑变性等一些列的黄斑疾病，由于各种原因导致了眼内新生血管的生长（脉络膜和视网膜），而新生血管很脆，很容易出血、渗漏，水肿，最终导致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。目前抗血管生成药物应用范围很广：

（1）各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿；)

（2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；

（3）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coat's病、脉络膜骨瘤、 脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；

（4）视网膜静脉阻塞；

（5）新生血管性青光眼等疾病。

 2、所用药物有哪些？

目前主要有曲安奈德、阿瓦斯丁（Avastin）和雷珠单抗（Lucentis）。

    Lucentis已经2006年就已经在美国上市，当年被评为美国的十大卫生新闻。它是一种血管内皮细胞生长因子（VEGF）片段抗体，可以抑制多个VEGF亚型，很多临床试验证明其在治疗老年黄斑变性的治疗效果十分令人振奋。目前正在北京协和医院眼科牵头做眼科临床试验，以获得中国的注册销售，估计2010年底能够在我国上市用于临床。近期还要进行有关治疗糖尿病黄斑水肿的临床试验。但缺点是价格比较昂贵，估计销售价格在10000元以上（但愿能低一些）。一般治疗次数至少5-6次，国外推荐每月注射1次，一年12次左右，这也是这种类型药物的一个毛病。

     阿瓦斯丁是美国FDA批准用于治疗直肠肿瘤等恶性肿瘤的，但由于阿瓦斯丁是血管内皮细胞生长因子的全长抗体，它治疗肿瘤的机理是“饿死”肿瘤，让供应肿瘤的血管萎缩，肿瘤没有了血供，就可能萎缩。由于它的成份与Lucentis相同，所以就有人把它用来治疗黄斑变性等眼内新生血管疾患，取得了出人意料的效果，因此，目前比较风靡。它的最大的好处是价格上便宜很多，大概几百元就能治疗1次，因此在眼科得到了广泛应用。

    曲安奈德是一种激素，其可以辅助治疗眼内新生血管，减轻黄斑水肿，但副作用是白内障和激素性青光眼，尤其青光眼发生率可能在20%以上，有时要手术才能控制眼压。

    Lucentis和阿瓦斯丁是同一类型的药，其抑制新生血管的疗效非常确切，比如虹膜上新生血管，过去很难消退，现在注射阿瓦斯丁一两天就能消退。但是，这两种药目前在中国均未上市，Lucentis要到明年底或后年初才能上市。阿瓦斯丁最大问题一是目前依然没有注册上市，二是它的适应症是肿瘤，没有眼内注射的适应症，即使有效，但毕竟没有专门深入地研究过其在眼内应用的药理学和副作用，因此，目前眼内注射Lucentis和阿瓦斯丁严格说来是非法的，尽管有效，但政府没有批准，我们的广大患者也是没有办法使用到。我们国内办什么事情就是慢，好的治疗方法，总是要比国外晚很长一段时间。我们目前使用阿瓦斯丁治疗一些病人，也是确实看到广大患者迫切需要，疾病发展很快，加上正好有一个“十一五”科技攻关课题要做这样的项目，所以才开展这种治疗。但由于得不到官方的支持，也只能少部分人使用，只能等待政府批准后才敢大张旗鼓地使用。可是很多患者等到政府批准以后可能已经失明了，真是没有办法。

 3.眼内注射有哪些副作用和并发症？

目前来说，眼内新生血管类疾患确实没有特别好的治疗办法，以上所说的抗血管生成药物是目前最好的治疗方法之一（另外就是光动力疗法）。但任何治疗都有其局限性。眼内注射最大的风险就是与注射相关的并发症，如：眼内感染、出血、视网膜脱离。另外，也有人报告有视网膜色素上皮撕裂等并发症。其中最值得重视的并发症是眼内感染，一旦发生感染，后果不堪设想，有可能失明。国外报告发生感染的发生率大概0.1%左右。药物本身的副作用并不大。一般不建议孕妇注射抗血管生成药物。

 4.注药前的准备及如何注射？

首先要让医生确定需要才能进行治疗，其次，要弄清楚注射的是什么药物？要了解抗新生血管药物目前在中国还没有注册，所以费用当然不能报销的现状，了解注射的风险、了解一次治疗不可能彻底解决问题、完全知情并接受的情况下，签署手术同意书，方可进行注射。有任何疑问，不要急着盲目注射，弄清楚后再进行治疗不迟。

拟注射的前3天要滴用抗生素眼药水，如果不能提前3天滴用眼药水，就要密集点眼药水，比如5分钟1次，只有这样才能注射。

注射当天最好有人陪同，一般不建议双眼同时注射。

手术当天，办理好登记、缴费和签字以后，进入手术室。在手术室内，先眼部消毒，点表面麻醉药，在距角膜缘3.5mm处将药物注入眼内。

  5. 术后要求：

手术当天晚上可以打开纱布，睡觉前点3-4次抗生素眼药水，当晚不要洗脸。从术后第一天开始，至少连续3天点眼药水，每天至少4次。 一般情况术后第二天就可以恢复正常的生活或工作。但如有明显的眼痛、视物明显模糊、眼红充血等情况，应立即跟医生联系，或当地医院眼科就诊，主要了解有无感染的发生，决不能耽误！！！

6.一般需要注射几次？

没有固定次数。一般“中渗”的治疗次数会少一些，但一般也得2-3次。黄斑变性、静脉阻塞、糖尿病视网膜病变的黄斑水肿，一般需要多次治疗，有的患者只想注射一次，这是没有多大用处的。国外是每月一次，多的要注射20多次。我们这里也有注射10多次的，主要是根据眼底、OCT及眼底造影情况而定。注射次数越多，风险就越大，这是这种治疗的弊病。目前有研究缓释装置的，但远没有到临床使用。

 7.关于眼内注射抗血管生成药物与光动力疗法（PDT）的关系？

光动力疗法在国内已经使用7-8了，北京协和医院是最早开展治疗的单位之一，有丰富的治疗经验。PDT在3年前是眼内新生血管唯一的治疗方法，确实有效，可以使新生血管封闭，稳定视力。另外一个最大的好处是基本没有副作用和并发症，缺点是比较贵，做一次17000元左右。眼内注射最大的好处是便宜不少，疗效很不错，但风险要大得多，最怕的就是感染，好在发生率不是很高。目前我们推崇“联合疗法”，就是PDT联合眼内注药治疗眼内新生血管疾病（如老年黄斑变性等），目的是取得更好的疗效的同时，减少PDT或眼内注射的次数，减少费用，减轻家庭多次往返医院的负担，最主要是减少副作用和眼内注射的风险。

       联合疗法一般是做一次PDT，在PDT之前或之后的3点内，进行1次眼内药物注射，4-6周后来复查，根据需要酌情进行1-5次以上的玻璃体腔注药。

 8.术后情况

（1）术后立即眼前絮状漂浮物：可能是药物在玻璃体内飘动，不要紧张；

（2）术后回家照镜子一看，眼睛出血很多，甚至发紫：这可能是注射时碰到小血管出血，这个并不可怕，一般10天左右吸收。

（3）手术当天回去眼睛很痛，眼球不能动，眼泪很多，异物感：可能是消毒液的作用，如果确实疼痛不能忍受，则需来医院看看；如还可以忍受，一般次日就能缓解。