前列腺癌精准诊治病例(5): PSMA-PET/CT引导下的寡转移灶精准放疗

作者：上海市第十人民医院泌尿外科杨斌

这是一例低PSA高Gleason评分的合并一个骨转移灶的前列腺癌患者，历经盆腔放疗，一线内分泌治疗。进入CRPC阶段后，阿比特龙有效期仅3个月。阿比特龙失效后，骶骨转移灶进展，伴明显骨痛。上海十院前列腺癌多学科团队采用盆腔多参数MRI以及PSMA-PET/CT等精准影像确定患者为寡转移的CRPC患者。在未改变系统治疗的条件下，针对骶骨转移灶放疗后，患者骨痛缓解，维持了较高的生活质量，PSA持续下降已达9个月，撰文时的末次tPSA=0.00。

患者治疗经过概览(如上图)

1.初诊时前列腺癌病情

患者男，2014年1月 tPSA=7.06ng/ml，经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，穿刺活检的GS=4+4；盆腔MRI示前列腺癌，精囊侵犯，骶骨转移。临床分期cT3bNxM1b；初诊年龄是65岁。

2. 患者的治疗经过

2.1 患者的初始治疗

患者的初始治疗是去势治疗+比卡鲁胺+盆腔外放疗，外放疗包括前列腺精囊以及淋巴引流区;

2.2 进展至mCRPC的治疗

患者内分泌治疗52个后，患者进展为mCRPC，MRI示骶骨转移在较初诊时增大。在mCRPC阶段，患者将比卡鲁胺更换为氟他胺治疗2个月，tPSA仍持续升高，再予以阿比特龙治疗。阿比特龙治疗3个月后，患者tPSA开始升高，骶骨转移灶增大，并出现骨痛。

2.3 阿比特龙失效,症状进展后的精准评估:PSMA-PET/CT

PSMA-PET/CT扫描用于进一步明确前列腺癌转移情况，结果发现，患者仅有骶骨4-5转移灶(一处骨转移灶)。

2.4 精准评估后的精准治疗

患者阿比特龙失效后，进行了基因检测。根据基因检测结果，患者合并多个有害突变，提示预后不良，也反应了阿比特龙有效期短以及低PSA下进展的原因。

根据盆腔多参数MRI以及PSMA-PET/CT等精准影像，患者诊断为为合并骶骨转移灶的mCRPC患者。经上海十院前列腺癌多学科团队联合会诊后，在维持阿比特龙治疗不变的条件下，针对骶骨转移灶进行放疗。

2.5 骶骨转移灶放疗的疗效

在未改变系统治疗(维持阿比特龙)的条件下，针对骶骨转移灶放疗后，患者骨痛缓解，维持了较高的生活质量，PSA持续下降已达9个月，撰文时的末次tPSA=0.00。

3.前列腺癌MDT团队的述评

这是一例低PSA，高Gleason的前列腺癌，这一类型的前列腺癌往往恶性程度高，进展快，并对传统的内分泌治疗效果欠佳(杨斌医生曾经分享：ADT对Gleason评分9-10的前列腺癌获益有限)。针对这一类型的前列腺癌，应该积极治疗。比如，局部治疗上联合根治性手术或者外放疗+内放疗；系统治疗上联合化疗或者阿比特龙治疗。本例患者初诊时联合使用盆腔放疗，应具有增强疗效的作用。

该例患者初诊是寡转移前列腺癌。初诊的寡转移前列腺癌针对原发灶进行放疗可以改善患者预后(寡转移前列腺癌的原发灶放疗经STAMPEDE试验证实，已经得到指南推荐)；而进展为mCRPC阶段后的寡转移前列腺癌，针对原发灶和转移灶的局部治疗仍是在探索中的尝试。

寡转移前列腺癌进展为mCRPC阶段后，局部治疗的关键在于精准的评估活性病灶的部位和数量。由于每一种影像学技术都有相应的不足之处，因此需要联合采用了多种影像学技术，包括骨扫描，多参数MRI，FDG-PET/CT以及PSMA-PET/CT等进行综合评估。本例患者中，前列腺癌团队反复复习了患者诊断前列腺癌以来多次的盆腔MRI变化，骨扫描，PSMA-PET/CT以及治疗的经历和PSA变化，综合评估后判断患者仅有一处骶骨转移灶(活性病灶)，无盆腔淋巴结转移，无其它骨转移以及内脏转移；前列腺原发灶无肿瘤活性；且骶骨转移灶对阿比特龙已经失效，骶骨转移灶导致疼痛。经MDT团队决策和患者决定后，予以骶骨转移灶放疗。

考虑到患者曾经接受过盆腔放疗，其放疗靶区包括前列腺精囊以及淋巴引流区。上海十院放疗科林清主任团队再结合患者既往照射野的基础上，制定了骶骨转移灶的精准放疗计划并顺利完成，放疗后患者无毒副反应。而且，在未改变系统治疗的条件下，患者的PSA持续下降已达9个月，并下降至PSA测不出，撰文时的末次tPSA=0.00。转移灶放疗的疗效也印证了放疗前前列腺癌MDT团队评估判断的精准性。

针对寡转移的mCRPC的局部治疗，包括原发灶治疗和转移灶治疗，是上海十院前列腺癌MDT团队目前探索的新领域，特别是结合最新的PSMA-PET/CT以及多参数MRI等多种影像学技术进行原发灶活性，转移灶的部位、数量以及活性进行精准的评估，将有助于对这类患者进行更加精准的治疗疗。

泌尿外科杨斌医生和放疗科贾朝阳医生参与了病例资料的整理和分析。

4. 附 上海市第十人民医院泌尿外科及前列腺癌诊疗特色介绍

泌尿外科为上海十院重中之重学科，是上海市泌尿外科专科医师培训基地和泌尿内镜诊疗技术培训基地，是硕士和博士研究生培养点。学科拥有医护人员50余名，下设两个病区，总开放床位120余张。

在泌尿外科主任姚旭东教授的领导下，泌尿外科联合超声医学科、放疗科、病理科，放射科，核医学科，内科，胃肠外科、介入科等相关科室，建立了以前列腺靶向精准穿刺活检、放射诊断、根治性手术、内分泌治疗、放疗、化疗、粒子植入、射频、高能聚焦超声消融等多种诊断和治疗方式的前列腺癌多学科综合诊疗体系(MDT)。诊治范围包括前列腺癌的早期诊断,前列腺癌的开放根治术和腹腔镜微创根治术，寡转移前列腺癌的原发灶手术和综合治疗，复杂以及特殊的前列腺癌的手术治疗，复发性前列腺癌的挽救性手术，前列腺癌的放疗，化疗以及晚期前列腺癌的多学科综合诊疗和全程化管理等。

上海十院前列腺癌MDT团队已成为我国疑难和复杂前列腺癌的会诊中心之一，其前列腺癌诊治病例数和诊治疗效均名列前茅。