【肌腱炎/病】肩峰撞击：不明原因肩膀痛可能是你太爱干净！...

肩峰下撞击综合征作为仅次于肩袖损伤的肩膀多发疾病，大众对它的熟识程度还不如肩周炎来的多。深究其原因，大多是因不了解造成的。现实生活中，肩峰下撞击综合征的发病人群十分广泛，上至九旬老人下至十岁儿童都有可能身患此病。

发病人群如此之广，那我们如何才能避免此病呢？首先我们需要做到的是“知己知彼”，这样才能“百战百胜”。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

从身体构造上来说，肩袖由冈上肌腱、冈下肌腱等四块肌肉的肌腱构成，这些肌肉包裹着肱骨头，起着上提和旋转肩关节的作用。

肩峰是肩胛骨的边缘，在肱骨头的上方，当手臂上举时，肩峰擦过或撞击肩袖的表面，长此以往因肩袖、滑囊反复受到损伤，造成组织水肿、出血乃至肌腱断裂而引起的一系列症状就是肩峰下撞击综合征。所以那些经常需要手臂上举的工种，如建筑工、油漆工等就很容易肩膀疼痛。运动方面，游泳、网球等也常常会使肩袖受到肩峰的压迫。

当然，这并不代表不从事以上的工作或运动，肩峰就不会撞击肩袖。生活中，如果你长期过度地使用肩关节，做一些如拖地、擦窗户等引起肩袖反复撞击的动作，那么患上肩峰下撞击综合征的可能性也是会大大增加的。

实质上，它和膝关节的退行性病变一样，肩袖组织长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。除了自身原因外，外部撞击也是引起肩峰下撞击综合征的原因之一。

第一期，又称水肿出血期。最开始时症状很轻微，以至于患者自己都不当回事，就更别提来医院就医了。在这种不知病因且一直持续肩膀上举动作的情况下，会直接导致病情加重，造成急性滑膜炎并伴随肩峰下水肿和出血的状况。这一时期的症状表现为：肩膀疼痛，且抬高手臂到一定角度时，会出现疼痛加剧的情况。

第二期，即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期。病情持续发展，上举手臂或其他动作对肩膀的刺激如若一直存在，慢慢地滑囊就会丧失润滑和保护肩袖的作用，并且会出现肩袖肌腱炎。这一时期疼痛开始向手臂蔓延，且夜间疼痛加剧，抬高手臂时疼痛尤其剧烈，上肢力量和运动幅度可能会减少，并出现手掌不能放在背后的情况。

第三期，即肌腱断裂期。肩袖的炎症和肩袖损伤持续加重，导致肩袖的全损伤，也就是肩袖撕裂。这时不仅会肩膀疼痛，还会出现无力、肩膀活动的限制变得更大。此时使用药物治疗基本很难使撕裂的肩袖恢复，只能使用关节镜下的手术治疗了。

这个诊断方法需要借助别人的帮助。让帮助者用手向下压迫你患侧的肩胛骨，并使你的手臂上举，当肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛时，就说明您可能患有肩峰下撞击综合征。

上面的检查只是给大家一个小参考，最终的诊断还是要去医院，在医生的帮助下完成才准确。另外，医院的X光、肩关节造影术和MRI的检查结果也是帮助医生确诊的重要依据。

医生会给你做哪些体检？

一个完整的体格检查应包括颈髓的功能评价，以排除神经源性疾病，如颈椎间盘突出就会造成肩关节疾病的假象，特别是当患者表现为双侧症状时。

如果怀疑肩峰撞击综合征，应该做一些特殊的检查并记录。Neer和Hawkins征在尖峰状肌综合征中使用广泛，并且具有可重复性。

会引出阳性的Neer征，检查者应固定患者的肩胛骨，使上臂被动前屈，这会减少肩峰下间隙，因而肩袖及以上的滑囊会被会喙肩弓挤压。

为引出阳性的Hawkins征，上臂被动屈曲90°，肘关节屈曲90°，同时上臂被动内旋，大结节位于肩峰下，挤压肩袖和滑囊，就个体而言，两种试验都很敏感，但对诊断肩峰撞击综合征的特异性不高。但如果这两种试验同时为阴性，在排除肩峰撞击综合症的百分比大于90%。

诊断性的注射对肩峰撞击综合征的诊断可能会有帮助，肩峰下间隙，肩锁关节及盂肱关节都可以进行注射。原发撞击试验性注射是将撞击损伤与其他病因区别开来的有效方法。这个试验中，将10ml的1%利多卡因注射到肩峰下滑囊内。注册后，疼痛明显缓解或消失，则可确定损伤的解剖定位，但是不能提示损伤的病理和损伤范围。

肩峰撞击的影像学检查

X线片是一个整体的评价，并且可以获得必要的附加信息。最有价值的体位是前后位、冈上肌出口位及腋窝侧位。肩锁关节的15°头侧位片，肱骨内旋的前后位片也很有价值。

在出口位评价肩峰形态和厚度是必要，需要评价肩锁关节的骨性病理（最好在前后位或15°头侧位观察）。腋窝侧位片上可以看到盂肱关节关节炎和尖峰小骨的存在。

MRI检查可以排除相关的一些疾病，MRI提供极好的肩袖图片，并且可以显示肌腱退变、肩袖部分或完全损伤，MRI还可以显示肩袖肌肉及有有无脂肪组织浸润，还可以评价肩关节内的肱二头肌肌腱、盂唇及软骨面。评价骨性解剖继发于挫伤的水肿及缺血性坏死的出现。

肩峰撞击应该如何进行治疗？

1.非手术治疗

在外科干预之前，通常尝试进行非手术治疗。大多患有撞击综合征的患者可以进行非手术治疗，治疗措施包括正规的物理疗法、行为修正、抗炎治疗及在肩峰下间隙内注射皮质激素。通过熟练治疗师的系统康复训练，大多数患者可以获得满意的效果，而不需要进行手术治疗。

物理疗法包括：软组织拉伸和压低肱骨头肌肉群的肌力训练。这些肌肉包括内旋击和外旋肌，加强这些肌肉力量可以压低肱骨头并减少撞击。被动拉伸关节囊可以用来恢复正常盂肱关节的滑动-滚动。随着活动范围的加大，疼痛程度应会降低。稳定肩胛骨的肌肉应该也予以训练加强，包括：上、下斜方肌、前锯肌、菱形肌，这些肌肉在上臂外展上举活动中起到了很好的固定作用，如果这些肌肉疲劳，肩胛骨将不能与肱骨移动。肱骨头持续前移上移加重撞击综合征。由于三角肌可以使肱骨头上移，加强它反而会引起相反的效果。

2. 外科手术治疗

当保守治疗不能减轻疼痛时，医生会建议手术治疗。手术治疗的目的是去除撞击，为肩袖创造一个比较大的空间。使得肱骨头在肩峰下间隙中自由地活动，无疼痛地上举上臂。最常见的手术是肩峰下减压和前部肩峰成形术。这可以通过关节镜手术获开放手术来完成。

肩关节镜手术技术：在关节镜手术过程中，需要作2－3个穿刺孔。肩关节用光纤的摄像系统来检查，用一些精细的小器械来进行肩关节内的手术操作。

切开手术：可以在肩关节的前方作一个小切口，这样可以在直视下看到肩峰和肩袖。

大多数肩峰撞击的病人在肩峰前缘去除一些骨质，并附带一些滑囊组织。

外科医生在治疗肩峰撞击的同时还可能治疗一些伴随的疾病，如：肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。

3. 康复

在手术后肩关节需用夹板暂时固定，这可以促进早期愈合。只要你感觉不痛了你可以去除固定，开始练习并使用肩关节。医生会根据你的需要和手术中的发现来提供一个康复计划。这包括通过锻炼来恢复肩关节的活动范围和力量。一般需要2－4个月来获得疼痛的完全缓解。

肩峰撞击如何进行康复锻炼？

康复治疗第一阶段

力量训练每次3-5组，每组12-15次,弹力带力量从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次提高阻力。

1. 对抗肩内旋 (休息/中立位)

从靠近腹部的地方开始，牵伸弹力带远离腹部，然后缓慢返回原位。可以在腋下放置毛巾保持舒适并防止关节外展从外旋位开始向腹部移动，然后缓慢复位。可以在腋下放置毛巾保持舒适并防止关节外展。

2. 对抗肩外旋（休息/中立位）

从内旋位开始远离腹部移动，然后缓慢复位。可以在腋下放置毛巾保持舒适并防止关节外展。

3. 对抗肩后伸训练

上臂前屈45度左右开始，握紧弹力带后伸，并保持肘关节的屈曲。

4. 对抗肩胛后伸训练

屈肘,双手握弹力带于胸前，肩胛间区肌肉用力，使左右肩胛骨向中间靠近，双手外旋牵拉弹力带，而后缓慢回位。

康复治疗第二阶段

1. 肩外展 肩胛平面 (0°-90°)

站立位，脚踩弹力带一端，同侧手握弹力带另一端，拇指朝上，前举到肩膀水平90度。注意保持在肩胛平面，介于正前和身体侧方，暨水平面外展约30度。缓慢回位后重复。

2. 肩前屈 (0°-90°)

站立位，脚踩弹力带一端，同侧手握弹力带另一端，拇指朝上前举到肩膀水平 90度。注意保持向正前方。缓慢回位后重复。

3. 外展位 肩外旋训练 (45°-90°)

站立位 面对门，上臂置于水平面同肩高度 或略低位， 保持肘关节屈90度。手握弹力带 外旋 45度 到90度。 缓慢回位并重复。

4.外展位 肩内旋训练 (45°-90°)

站立位 背对门，上臂置于水平面同肩高度 或略低位， 保持肘关节屈90度。 手握弹力带 内旋 90度 到45度。缓慢回位并重复。

上述康复指导方针并不是一成不变的，各个康复阶段的运动训练也不是完全分开的。康复的训练方法和目标应该根据患者本身、病理和康复要求来调整。任何训练方法都不能被看做是规程，而应该被看做是进行康复训练的指导方针

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢小美（浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室）及朱伟明医生、《实用骨科运动医学——高级理论与关节镜外科》、森诺运动康复及百度百科的分享！