【镇痛】如何科学的进行围手术期镇痛？

良好的围手术期疼痛管理是手术成功的一半。

疼痛的产生是一个多环节的复杂过程，单个药物无法覆盖镇痛的多个环节，而单一的止痛机制也不足以达到理想的镇痛效果 ，正如单一的膳食结构无法保障营养摄入的全面和均衡。正因为如此，主张多药物、多途径联合的多模式镇痛逐渐成为了近年来围手术期疼痛管理的主要发展方向。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

均衡搭配是多模式镇痛的内在要求

多模式镇痛既包括不同作用机制镇痛药物的联合，也包括不同镇痛方法的联合 。在镇痛药物方面，阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、局麻药等都是常用的选择；镇痛方法方面，除了静脉注射、硬膜外注射、局部阻滞等不同途径的药物镇痛之外，还可包括经皮神经电刺激等非药物方法。

正如「平衡膳食宝塔」对膳食均衡搭配的建议，多模式镇痛同样对药物的组合方案提出了均衡搭配的原则，即：药物的镇痛机制互补、药物的镇痛作用相加或协同、药物的副作用不相加或反而减轻、不同时使用两种或两种以上的 NSAIDs、不同时使用作用时间和作用受体相同或互相拮抗的阿片类药物。

镇痛主力，NSAIDs 基础地位不可撼

选择性环氧化酶（COX）-2 抑制剂、非选择性 NSAIDs 和对乙酰氨基酚是多模式镇痛的基础用药，其地位如同作为每日膳食供能主要来源的粮谷类食物。美国麻醉医师协会（ASA）术后急性疼痛管理指南建议，在排除禁忌的前提下，应持续使用这三类药物进行疼痛治疗 。

选择性 COX-2 抑制剂、非选择性 NSAIDs 和对乙酰氨基酚用于多模式镇痛可提高镇痛效果并减少阿片类药物的用量和不良反应 ，故应遵循「首先使用、最后停药」的原则 。但需注意的是，对乙酰氨基酚过量可导致肝、肾损伤，联合给药剂量不应超过 2000 mg/d；非选择性 NSAIDs 可增加出血风险，故欧洲麻醉协会（ESA）建议在围手术期停用非选择性 NSAIDs。

相比于非选择性 NSAIDs，选择性 COX-2 抑制剂避免了胃肠道不良反应和出血风险，围手术期应用安全性更高，最适合作为多模式镇痛的基础用药。帕瑞昔布作为目前唯一的注射剂型选择性 COX-2 抑制剂，临床应用最为广泛，根据 Cochrane 系统评价的数据 ， 40 mg 帕瑞昔布的镇痛效果优于 10 mg 吗啡。

利弊参半，阿片类药物宜适量应用

阿片类药物通过与外周及中枢神经系统的阿片类受体结合而发挥镇痛作用。阿片类激动药是目前已发现的镇痛作用最强的药物，且不存在「封顶」效应。可待因、双氢可待因等弱阿片药可用于轻、中度疼痛的口服镇痛；吗啡、芬太尼、哌替啶等强阿片药主要用于术后中至重度疼痛的治疗 。

阿片类药物镇痛效果虽强，但单独应用常引起较多的不良反应，包括恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应以及更为凶险的呼吸抑制 。阿片类药物的这些不良反应可导致患者住院时间和医疗费用的显著增加，故应合理、适量应用，一如「平衡膳食宝塔」中的禽、蛋、肉类等动物性食物，虽质鲜味美，但多食无益。

按需选择，多模式镇痛方案搭配灵活

除却上述的几类镇痛药物，另一些药物的添加可使多模式镇痛方案更为均衡。例如，利多卡因等局麻药作外周神经阻滞或切口浸润能够抑制损伤组织神经信号的传导，降低疼痛强度和其他镇痛药用量；普瑞巴林能够减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量，并可降低术后慢性疼痛发生率。

实际临床工作中，疾病、手术和患者临床情况千差万别，因而多模式镇痛的具体方案也可以多种多样，临床应根据手术类型、个体临床因素、疼痛程度等进行灵活选择：

多模式镇痛 VS 三阶梯镇痛

多模式镇痛必须与三阶梯镇痛加以区分。在临床应用指证方面，前者应用于外科围手术期的镇痛管理，而后者是由世界卫生组织（WHO）提出的癌痛治疗原则，即在癌症患者出现疼痛时，依次按照非阿片药物 - 弱阿片类药物 - 强阿片类药物的顺序给予口服镇痛药物，直至患者疼痛缓解。

更重要的是，多模式镇痛始终强调以选择性 COX-2 抑制剂、非选择性 NSAIDs 或对乙酰氨基酚为基础的镇痛理念，以优化镇痛效果、减少不良反应；而三阶梯镇痛主张采用「升阶梯」的给药模式，以更好的控制癌痛。在临床实践中务必明确其各自的应用范围，避免将两种镇痛治疗原则混淆。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢骨科时间的分享！