肺栓塞的治疗

一旦做出肺栓塞的诊断，专家组推荐对患者进行风险分层以确定门诊患者的合理处理以及初期随访与治疗的强度。建议对于所有对上述治疗没有禁忌症的急性肺栓塞患者进行抗凝治疗。在具有抗凝禁忌症的患者中，如果肺栓塞是由于下肢、骨盆或腹部的深静脉血栓所致，应该强烈考虑下腔静脉滤器并应该密切随访患者临床情况的变化是否允许开始抗凝。山东省肿瘤医院呼吸肿瘤内科张品良

在具有次大块肺栓塞以及中或重度右心室增大或功能障碍证据的患者中，需要考虑溶栓治疗。在无抗凝禁忌症的患者中，在肺栓塞诊断时应该立即开始抗凝治疗；肺栓塞诊断的同时或一获得相应的资料就应该进行风险评估。在评估高危肺栓塞患者的癌症情况并权衡患者疾病的严重程度及其出血风险后，医生应考虑使用溶栓治疗和/或肺栓子切除术。尽管下腔静脉滤器通常是备用于具有抗凝禁忌症的患者，但是偶尔置入心肺情况严重损害的患者。在任何一个病例中，首选回收窗口期广的可回收滤器而非永久性滤器，一旦患者的心肺情况已经稳定以便允许随后回收滤器。应该密切随访患者并且一旦在治疗性抗凝之后稳定其滤过器应该取回。永久性滤器应该仅仅考虑用于罕见的具有慢性并存疾病或持久抗凝禁忌症的患者。

在随机安慰剂对照MAPPET-3试验中，次大面积急性肺栓塞和肺动脉高压或右心室功能障碍证据血流动力学稳定的患者接受肝素联合阿特普酶或肝素加安慰剂溶栓，血栓溶解增加显著降低住院死亡率和临床恶化需要治疗升级率(主要终点；11%对25%；P =.006)。该差异是由于安慰剂组临床不稳定者更高，治疗组之间住院死亡率相似。该试验设计的临床终点与其它方面已遭批评。最近发表的PEITHO研究发现了相似的结果。研究人员随机分组1005例中危次大块肺栓塞患者到替奈普酶加肝素或安慰剂加肝素。死亡或血流动力学失代偿发生于替奈普酶组13/506患者(2.6%)而在安慰剂组中28/499(5.6%)(比数比，0.44；95%可信区间，0.23-0.87；P =.02)。两组间死亡率没有差异(替奈普酶6例(1.2%)而安慰剂9例(1.8%)(P =.42)。颅外出血发生于替奈普酶组32例(6.3%)安慰剂组6例(1.2%)(P< .001)。卒中发生替奈普酶组12例(2.4%)(出血性10例)安慰剂组1例(0.2%)(P=.003)。这些数据表明在中危肺栓塞患者中替奈普酶可降低血流动力学失代偿的发生率但代价是增加颅外出血与卒中并且死亡率没有改善。在PEITHO研究时73例患者(7.3%)癌症活跃。

在一项16个试验的meta分析中，2115例肺栓塞患者随机分至溶栓或抗凝治疗，使用溶栓治疗全因死亡率较低(OR，0.53；95% CI，0.32-0.88)而严重出血风险较高(OR，2.73；95% CI，1.91-3.91)。该分析收入了8个涉及中危肺栓塞患者的试验(血流动力学稳定的右心室机能不良患者)。来自既往荟萃分析的结果报道与单独肝素相比溶栓治疗在复发性肺栓塞或死亡方面无显著受益，尤其是对于血流动力学稳定的肺栓塞患者。评估急性肺栓塞患者使用肺栓子切除术的若干研究报告支持在血流动力学稳定或不稳定表现为右心室功能障碍的急性肺栓塞患者中使用该方法。这些指南一个重要的考虑是这些研究当中没有一个评估使用溶栓或栓子切除术专门针对癌症患者急性肺栓塞的治疗。然而，在最近一项回顾性连续的病例系列中在有或者没有癌症的患者中比较经皮经导管溶栓治疗上肢或下肢急性有症状的深静脉血栓的安全性，没有观察到出血风险方面的显著差异。

美国胸内科医师学会劝告在大多数肺栓塞患者中反对使用溶栓治疗或肺栓子切除术。在选择性病例中，诸如那些有低血压或血液动力学不稳定性并且无高危出血的肺栓塞者，推荐使用溶栓治疗。溶栓绝对禁忌症(局部或全身性给药)包括既往3个月内缺血性卒中史、严重外伤史、既往3周内手术或颅脑损伤、血小板减少症(血小板计数＜100×10^9/L)、活动性出血以及出血素质。溶栓相对禁忌症包括老年(>75岁)、妊娠或产后第一周、刺穿部位不可压缩、创伤性复苏术、顽固性高血压、晚期肝脏疾病、预期寿命≤1年。巨大肺栓塞有溶栓治疗禁忌症或在溶栓后仍然不稳定的患者可以考虑导管或栓子切除术。血栓溶解剂和血栓摘除术装置的选择应该根据本地医生的专业技巧与经验。

【NCCN VTE 2015V1 综述部分P80】