脚跟痛活动后加重要考虑跖管综合症

踝管为一纤维骨性通道，起于小腿后内侧，行经内踝后方。其前壁为胫骨远端，后壁为距骨及跟骨后部。屈肌支持带起于内踝近端10cm处，覆盖于踝管表面。踝管内容物包括胫神经、胫后动脉和静脉、胫后肌腱、拇长屈肌腱、趾长屈肌腱。

同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

如果胫神经在踝管的近端分为足底内侧神经和足底外侧神经，则容易导致患者出现踝管综合征。此种情况的发生率为4%～7%，可因分支处神经横断面积增大而导致踝管内压力升高。由于胫神经在踝管内走行段血供来源丰富，因而患者无神经缺血表现。症状通常起源于卡压部位的远端。

踝管综合征（tarsal tunnel syndrome），亦称为跖管综合征(metatarsal tunnel syndrome)，是指胫后神经在距小腿关节内侧的踝管内受压而产生的以足底内侧麻木、疼痛、行走困难为主要表现的一种疾病，由Keck于1962年首先报道。多发于青壮年从事强体力劳动者或长跑运动员，多为踝管内肌腱发生无菌性炎症、肿胀变性，或其他原因导致胫后神经周围纤维组织增生，导致跖管内压力增加。

病因：

1.创伤：是最常见的原因。后足骨折会减小踝管内空间。屈肌腱创伤性腱鞘炎也会减小踝管的空间。

2.占位性病变：导致踝管内压力增加，如腱鞘囊肿、脂肪瘤、神经鞘瘤、静脉曲张、附属肌肉、增生性滑膜炎。

3.骨结构改变：距跟联合，增大或脱位的三角骨。

4.屈肌支持带：覆盖于踝管之上并可能撞击胫神经。

5.后足畸形：跟骨外翻合并前足外展会增加胫神经的压力。跟骨内翻合并前足旋前会导致拇展肌缩短，这可能会增加肌肉的直径，从而减少踝管远端的空间。

临床表现

足底有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛。状可于活动、锻炼时加剧，休息后好转。一些患者会诉存在夜间症状，由睡觉时某一姿势或踝管区的直接压迫引起。

足底内侧神经卡压发生于拇展肌和舟骨结节形成的纤维肌肉管道内。患者可能有扁平外翻足，或者可能是长跑运动员，通常称为“慢跑者足”。症状为沿足内侧弓产生的烧灼痛，并放射至第一、二、三和部分第四足趾。

早期经常在行走、站立、劳累后出现内踝部下部不适疼痛；久之则在足跖面及跟骨内侧出现蚁走感、针刺感或麻木；重者足部内在肌萎缩，轻叩内踝后方或踝关节极度背伸外翻时，可以使足部针刺感加剧。内侧足底神经受累，可出现趾侧及三个半趾感觉减退；外侧足底神经受累，出现跖侧及一个半趾感觉减退。肌电图可发现胫后神经传导速度减慢。

治疗

1.非手术治疗

1）非甾体类抗炎药：减轻炎症和神经周围的局部刺激。对症状轻者，以及在发病早期可给予消炎镇痛药物休息、跖管内泼尼松龙注射等治疗。

2）支具：为减轻胫神经上的张力，尤其是对于扁平外翻足的患者，可用支具限制旋前。此类支具特别适用于慢跑足。通过支撑内侧纵弓以矫正畸形会导致疼痛和不适感的增加。对于背伸踝关节可诱发疼痛症状的患者，使用一英寸高的鞋跟可以成功改善症状。抬高的足跟降低了施加于神经上的张力。

2.手术治疗

如果卡压来自屈肌支持带、占位性病变或周围软组织，且保守治疗失败，则应考虑手术松解胫神经。术后行加压包扎，建议以夹板或石膏行踝部制动,或者使用加压冷疗装置限制切口区域肿胀和辅助术后止血。