日本皮肤科见闻

笔者于2008年至2009年获得国家留学基金委资助，在日本东京医科大学附属病院皮肤科做访问学者1年。现在把所见所闻回顾，把日方可借鉴之处供同行分享。

一、    临床医疗

工作时间为周一到周六,早上9点至下午5点，中午不休息。挂号费约合人民币160元/位。每个患者就诊时间约为15—20分钟，充足的时间是为了保证医师的诊治质量，即详细询问、慎重诊断、详细解释治疗方案和药物用法，争取患者理解和配合，以达到最佳治疗效果。接诊医师详细询问、记录专科病史以及重要基础病，接着详细检查皮疹，必要时拍照供下次诊治时比较用。不论疾病简单或复杂，医师都会预约患者再次复诊以观察疗效，多次复诊后疗效不好的病例，下级医师请上级医师及时指导，或者在科室每周例会讨论。即使是门诊患者，医院也为每位患者建立门诊病历，不需要患者携带，下次复诊时凭医疗卡就可以提取。强调复诊制以及建立门诊病历，极大地方便了患者。

由于要保证就诊质量，每个医师每天最多只能看15—20个患者。而且没有午休时间，接诊期间不能间断，医师必须接诊完当天所有预约的患者才能去吃午饭。

每个诊室均有检查床和围帘，保证了患者的隐私。同时备用相机和做背景的布料，遇到疑难病例和典型病例，可及时照相。每个诊室有显微镜，可就近检查真菌涂片、疥疮、头发、病理阅片等。无纸化办公也基本实现，每个诊室的电脑连接HIS（医院信息系统），打印机可打印处方、选择打印化验室的化验数据等，见图1。

虽然实现了办公现代化，但是医生仍然在诊疗过程非常敬业，对患者非常尊重，和患者的交流更近了。我常常看见医生跪着给患者照相，医生把患肢放在自己身边详细检查，等等。图2显示科室主任把患者的脚放在自己双膝上仔细检查和询问，足见其敬业精神。图2

科室在各方面考虑为诊治提供方便。例如，诊室里陈列各种外用药膏的实物，患者记不住药膏名字时，一看就知道自己用了哪些药膏，这可以帮助医生分析患者病情进展原因、是否有激素依赖性皮炎或者难辨认癣可能。图3.

医学教育是始终保持继续教育的精英教育。科室有每周的例会在周二下班后，6点到8点多，内容包括临床、教学和科研。教学和科研的内容我在下节将谈到，先谈临床内容：回顾上周典型临床病例照片和病史供实习生学习；然后提出疑难病例由年轻医师先发表看法，再由高年资医师、副教授、教授点评；最后提出上周做活检和病理的病例，集体讨论后对该病下诊断。

     不论有无例会，下班后日本医师总是很晚回家。惯例是，教授不下班，下级医生就不下班。大家在科里回顾病例，看文献，写文章，做试验，实在无事可做就和同事聊一会儿天，舒缓一下工作疲劳。教授常说，这就是我们的工作方式。

     东京地方皮肤科学会每月一次举办病例讨论。由于东京城区较大，为了提高效率和节约时间，东京城区分为东南西北四个分会场，每个科室被固定分配在分会场并定期参加病例报道和讨论。

二．教学

    包括实习生的教学和年轻医师的培训。日本医学本科教育为6年制，实习生在皮肤科实习2周。上午跟随教授、副教授见习门诊，学生采集门诊病历，教授考察是否正确使用了术语、是否考虑了鉴别诊断，然后请患者进来对照学生的问诊是否正确，有无遗漏。下午跟随教授查病房，或者由助教或讲师讲解重点章节。

年轻医师培训就严格很多。每周有3个早上要提前1小时到科室参加早课。 1个早上的内容是阅读英文病例报道，该科室采用美国皮肤科协会的网络archderm.jamanetwork.com，定期下载问答专栏的病例，每周指定一位年轻医生为大家翻译和解答。既提高了专业英语，又学习了少见病例。1个早上的内容是观看既往病例幻灯片，教授逐个提问该病的诊断和鉴别诊断，然后给出答案。另外1个早上的内容则是副教授在教学显微镜下带领大家阅读本周制好的病理切片，逐个说出病理描述和诊断，然后由副教授点评。

每周例会内容除了临床部分，还包括年轻医生的学习交流。例会提前商定下次例会由哪几位年轻医生做发表(类似专题研讨或汇报)，每个人把学习成果分享给全科成员，目的是开阔视野，拓展思维。内容很广泛，例如介绍欧美最新版的白癜风诊治指南，少见昆虫所致虫咬性皮炎，写作辅助软件ENDONOTE的最新版本的使用，各肿瘤专科的新型抗癌药物所致药疹特点，有试验任务或者研究生则介绍自己的试验进展并请大家提建议。

对年轻医生的严格既体现在培训上，也体现在考核上。科室实行末位淘汰制，每年排名后几位的年轻医生被轮换到附属病院下面的几个小医院工作，小医院皮肤科的前几名医生则轮换到附属病院皮肤科接受培训。下一年，再重新排名和轮换。末位淘汰制，也是日本医学一直保持先进的一个机制。

    当时日本皮肤科著作颇丰的教授是北海道大学的清水宏教授和京都大学的宫地良树教授。以前者为例，在百度里输入“北海道大学皮肤科”可以进入该科室主页，展示有该科室撰写的书籍，日文名为“あたらしい皮膚科学”，包括日文版和英文版，是广受欢迎的本科生教材。“研究绍介”里可以看到清水宏教授发表的文章链接，文章非常多。笔者认为这是日本医学界的传统，把教授归入作者群体以表示对教授的尊重，其实这是全科室成员辛勤工作的成果和体现。

三 科研

该科室保持科研竞争力的策略是“保持”和“跟踪”，一只眼保持自己的既有优势，另一只眼跟踪国际上的趋势。让科室老成员掌握和传承原来的研究领域，不断接受新的方法和设备研究原样本就能出新成果。让科室新成员阅读英文综述以便跟踪新领域，及时了解新方法、新设备、新理念。对于可行性较大的新方法，则派新成员去大学实验室或者合作伙伴的实验室里学习，以便以后在自己的实验室开展。

   科室和医院也为科研提供了很好的条件。科室建有局域网连接门诊、病房和医生办公室，可随时随处共享科室的病人资料、临床照片、病理片扫描图等。附属病院的图书馆则购买了多个著名数据库，每个医生可以通过科室局域网登陆图书馆，从而方便阅读和下载较新的文献，包括基础研究论著和临床研究论著，擅长基础的医生和喜欢临床的医生都能随时掌握最新的研究成果。笔者认为，衡量大型综合医院的竞争力，不仅仅在于建有多少大楼、拥有多少大型设备，也在于能够购买多少数据库。如果医生无法获得最新和高质量的文献，很难开展试验和临床观察，很难写出高质量的文章。年门诊量、年手术人数、高质量文章发表数都是大医院综合竞争力的体现。