皮肤外科的影像技术

        应用影像技术记录皮肤外科疾病、手术方式、手术重要步骤、手术前后效果对比等，可以祢补文字表达的缺陷，提供生动、直观的医学资料。影像资料可以作为医学或法律文件、教学科研资料及随访病人使用。

第一节 皮肤外科的影像设备
 
        影像技术从百年前的光学相机，到现在的影像数字化技术，为医学的发展提供了宝贵的资料。特别是近年来数字化技术的广泛应用，在资料的保存、摄影的成本、影像的传阅和共享等诸多方面有了很大的发展。 武汉市第三医院皮肤科彭才智
        应用影像技术记录皮肤外科疾病、手术方式、手术前后效果对比等，可以祢补文字表达的缺陷，提供生动、直观的医学资料。影像资料可以作为医学或法律文件、教学科研资料及随访病人使用。
        医学照片与一般照相不同，医学照片应最大程度精确显示临床信息，最大限度减少无关信息。因此照相有一定的规格和要求。
一. 数码相机
胶卷相机
最好用可更换镜头的单镜头反光照相机。使用焦距 85～l35mm的肖像镜头，避免变形。术前和术后的头焦距应该一样且具备同步闪光系统。
设备：机身：135单镜头反光式照相机
镜头：28~105mm的变焦镜头
灯光：自动暴光控制电子闪光灯和环行闪光灯。室内摄影灯光
胶片：ISO25的低感光彩色幻灯片
数码相机（300万象素以上）
1．分辨率 ：DC分 辨率的高低决定拍摄图像质量的优劣，即像素越多分辨率越高，相机的档次也就越高，但是，分辨率越高，意味着文件体积越大，能保存相片的张数越少。如果要求图像基本不失真，用联合图像专家组 (jonit photographic experts group，JPEG)压缩格式存储，1幅300万像素的照片，大小约1．5 MB，l张l6 MB的存储卡可保存 l0多张，一般300万像素以上的分辨率，可基本适合常规皮肤外科摄影的需求。
2．存储方式：不同的DC采用的图像文件的存储方式可能不同，比较普通的有JPEG压缩和不压缩两种。JPEG压缩的一般比率为10：1，有的高达30：1，极大的缩小了文件，在同样大小的空间可以存储更多的图像。但是，这种压缩是一种有损压缩，将丢失图像的部分细节，降低了图像的质量。建议选用压缩模式，具体选择多少压缩比率可以结合存储媒体 的大小综合考虑。
3．接口：DC的数据传输接口有串行、并行通用串行总线(USB)及红外线接口等，其中 USB接口传输速度快、即插即用、通用性好，应为首选。
4．取景方式：目前大部分DC采用液晶显示屏(LCD)取景方式，其优点是改正了普通光学取景误码率差大的缺点，拍摄时可方便取景不过，此时DC的耗电量较大，在使用过程中需准备充足的电池。
5．白平衡功能：白平衡控制是通过调整图像的颜色，使在各种光线条件下拍摄出来的照片色彩和人眼所看到的景物色彩完全相同。对于DC，虽然白平衡可以在图像处理软件中进行调整，但是如果对图像处理软件不很熟悉，或不愿意拍摄后手动调整，最好选择具有较好的白平衡功能的DC。
6．曝光 ：DC的曝光模式主要包括手控及自动两种。在曝光模式的选择上，最好选择兼有自动曝光和手动曝光模式的相机，这样可以互相转换。
二、数码摄像机
目前比较常用的是数码摄像机，DV是Digital Video的缩写，即数字视频。CCD（Charge Coupled Device），电荷耦合器件。CCD在DV中是作为成像器件的，相当于胶卷照相机中的胶卷。因而，CCD决定了所拍摄影像的质量。当我们拍摄一个物体时，被拍摄物体的光线就会透过摄像机的镜头感应在CCD上。CCD的构造就像苍蝇的复眼，上面排列了几十万，甚至于几百万个像素点，像素数越高，表示构成画面的像素点就越小，画面就更清晰。尽管该像素点是越多越好，但是实际上30万像素的CCD就可以获得水平清晰度为250线的影像，40万可得400线的影像，50万像素就可以达到以500线，更大像素的CCD可以明显地提高静止照片的清晰度。
常用DV中的CCD大小为1/4英寸（约6毫米）左右，如主要用于运动影像的摄制，其有效像素值为80万就足够了，拍摄出的运动影像完全能够满足我们的欣赏需求。
总像素是指CCD所能够达到的像素，也就是说一片CCD上的所有的像素。有效像素则是指我们所能看到的像素，即用来拍摄运动影像或者静止照片的像素。两者均能体现DV的清晰度，但是有效像素更加直观。值得指出的是：同一片CCD用作运动影像和静止照片拍摄的有效像素是不相同的。例如，JVC的GR-DVP9V的CCD总像素为133万，动画像素只有69万，静相有效像素则为125万。
数码摄像机可以完整记录整个手术过程，对于较大和疑难手术或者典型手术教学视频使用有着一定的优势，具有直观性和连续性和重复性观摩手术。
三、摄影室
摄影室至少应该有2.5m×4m大小，才能保持患者和摄影者之间的距离，以便使用中等焦距的镜头来避免“变形”。天花板和墙壁应该是白色的，窗户应该用黑色窗帘遮盖。荧光灯由于色温不同应该关闭，淡蓝色的背景无论对于黑白或彩色摄影都比较合适。需要帮助患者保持特定体位时，通常需要准备一把稳定、舒适、高度合适的椅子。
患者应距背景90cm以上，以避免阴影，不可以化妆和佩戴首饰，主体要突出，不能因衣着和发型干扰主体，患者的脸应位于法兰克福平面(Frankfort)和中位矢状平面。根据疾病不同采取不同体位。
光线要求摄影室应具有三个影室专用闪光灯，分别是主光、辅光和背景光，以体现立体感。主光和辅光的比例约为1：2。主光可以选择机顶闪光灯
 
                                                             
第二节 皮肤外科的影像协议书
 
不主张在没有签协议书的情况下拍摄临床相片。大多医学杂志对出版的任何照片要求书面协议书。如果相片要在学术报告中使用，也应有协议书，因为出版物上和在公共场所使用这些相片没有区别。签协议书的第三个原因是对可能把相片借给同事的医生给予法律保护。这些照片可能被复制和用于原来没有计划的其他场合，他们可能出现在广告会议或药物公司提供的教学磁带上。因为很难控制复制的相片发生什么情况，所以最好在开始就和病人签一份摄影协议书。
协议书包括允许在诊断治疗期间、手术、外科医疗期间进行照相。病人应该放弃索取照相的报酬和版税的权利。不管相片将来用做什么，病人也无权过问。协议书可使医生和医疗工作人员免遭与相片用途有关的任何麻烦。
 
皮肤病专科医院皮肤外科医学影像协议书
病人姓名__________________影像类型_________________影像号________________
1、我同意在诊断和/或治疗期间，或手术和/或其他外科或医学治疗期间照相或摄像。
2、我准予该医院/中心的专业摄影人员及给与治疗的主治医师使用仪器进行照相和摄像。
3、我放弃索取报酬和版税的权利，也放弃查看和允批最终相片和印刷材料，以及此后可能用于任何用途的权利（商业用途除外）。
4、我允许该医院/中心的医生、医院工作人员和顾问使用这些资料。
日期：________________________
签名：________________________（病人或授权人）
证人：________________________
 
 
第三节 皮肤外科的影像要求
 
每个医生都应掌握摄影技术，准确记录每位患者的术前和术后照片，同时也可以把手术的每一步操作记录下来。按顺序照的相片可以说明整个手术的内容；也可以用摄像机把整个手术记录下来作为科研教学资料。
一、照片要求：
1、病人的体位应能完全显示患处或畸形的主要部位，仪表自然端庄，不可以化妆修饰掩盖主体，每次的体位应相同。
2、    尽量避免自然光照明，避免某些部位出现阴影，造成病人的歪曲和失真。灯光的设置应有固定位置，应明亮清晰，不仅能表达畸形并能显示皮肤细节。腔道如口腔、阴道内应用环形闪光灯或内置光源等。
3、背景应以暗淡为宜，使中心突出，背景切忌杂乱无章，影响效果。
4、病人采用多角度多方位拍摄时，每次应保持相同的位置。
5、手术照相过程中，应先清理手术野，避免带血纱布和杂乱器械摆放，铺置干净暗色或绿色手术巾为宜。
6、采用国际标准体位，术前、术后应当在拍摄体位距离照明强度角度背景等完全一致。一些常见部位的拍摄。
如全面部正位：显示面部两侧对称。
正侧位：显示一侧面部。
斜侧位：显示一侧为主，45度角。
仰视位：显示下颌底部、鼻孔、鼻尖等
7、不要去拍摄“相片治愈”效果的照片和其他误导的临床照片。
8、需要拍摄显示皮损大小的在皮损处放一个尺子。
9、不要去拍摄一些操作不当的外科技术照片，如手术不带手套。
10、照片术前、术中、术后必须完整成套，避免缺失和遗漏。
二、摄像要求
患者术前病变部位特写，术前设计，术中关键步骤一定要拍摄清楚，术后效果要求特写镜头。
 
 
第四节 图像处理系统
 
一、传统照片的处理和存档
当相片拍完冲洗处理后必须标记，然后存在管理好的档案系统中，这样可在需要时查找这些照片。在拍摄时应记录下照片的顺序号码、患者的基本情况如姓名、年龄等，以便洗完辨认照片后按疾病、手术项目或部位分类存档。
对大量的相片为了查找方便，应建立计算机存档和查询系统。对照片进行科学分类和编码建立资料库。
二、数字化技术处理图像
应用数字化技术图像处理软件可以对照片进行处理。可以对图片进行编辑和加工，需要在照片中增加图解序列号等说明，并保存原始照片备份。
 
 
 
第五节 皮肤肿瘤的影像学
 
皮肤肿瘤图像还原和重建为手术治疗皮肤癌提供了三维显微影像资料，为术中判定为手术切除范围和深度是否切除彻底和术后随访提供依据。
皮肤肿瘤切除后需要多点取材做病理需要确定是否有残癌组织存在，残癌组织存在的部位，这就需要把病例切片还原成大体解剖的位置。在大体解剖位置上标出病理切片图像，这样比较明确残癌存在的部位，再次手术切除后的病理再次标出,术中手术操作者可以通过网络直接看到经过图像处理的三维立体的肿瘤图像。以后随诊中出现复发，病理切片继续还原到大体解剖的位置上便于术后的再次随诊，这样就形成一个动态的还有病理图像的大体解剖三维立体影像。
 
 
第六节 手术与绘画
   
手术过程的记录除了影像技术进行记录以外，还可以通过医生的手绘画出手术前的设计方案，手术过程中的重要步骤以及术后可能达到的效果以及术后真实的效果。
术者应具有一定的美学修养和素描技巧。手术记录除了文字记载外，还需要画出术前设计，一般手术刀口用虚线画出。重要的手术步骤一定要画出使其他人除了看文字描述外，通过插图来看明白手术过程，最后是术后的效果图。除了病志需要外，还可以通过画出简图在术前向患者咨询和介绍手术过程，这种效果要比语言叙述更加直观和清楚地说明问题。
一般我们记录手术过程采用的是素描手法。因此学习和掌握素描技巧是非常重要的。
 
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