直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有增加的趋势。中低位直肠癌约占全部直肠癌的70％左右，高位直肠癌的治疗效果与结肠癌相近，而中低位直肠癌由于解剖位置及部分腹膜覆盖或无覆盖的解剖特点，造成外科手术的难道较大，局部复发率高，疗效不尽人意。低位直肠癌是直肠癌中最好发、最难治、疗效最差的一类，随着人们经济条件的改善和生活质量的提高，直肠癌患者在要求外科医生彻底切除肿瘤，清扫区域转移淋巴结的同时；也要求尽可能保留肛门括约肌功能、性功能和排尿功能。自1908年Miles手术用于临床以来，一直以其可靠的根治性而成为中低位直肠癌治疗的“金标准术式”，但近年来随着人们对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入研究、术前新辅助放化疗的实施以及吻合器和腹腔镜在临床的广泛应用，从理论和实践两个方面证实了中、低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，其疗效得到结直肠外科和肿瘤外科医生的认可，使低位直肠癌保肛手术由40%左右增加到70%左右。目前，中低位直肠癌保肛手术已经不是手术技巧的问题，而是如何掌握保肛原则的问题。广州中医药大学第一附属医院肛肠外科孙锋

    直肠位置的划分目前尚无确切的统一标准，常用有两种分类：（1）以腹膜反折为界分为上、下段直肠；（2）将直肠分为三等份，分别为上、中和下段直肠。对于中高位直肠癌，保肛手术易于完成；而对于低位直肠癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根据肿瘤的生物学特性、术前的临床影像学评估、术中的探查情况以及患者的胖瘦程度、盆腔的宽窄和患者术前肛门括约肌的功能等因素而定。

一、低位直肠癌保肛手术的可行性

(一) 直肠癌发生的病理生理认识的改变和肿瘤远端的安全切缘

    经典的中低位直肠癌根治术—Miles手术，要求切除肿瘤下缘5.0cm的肠管，按照这一原则，低位直肠癌没有行保肛手术的可能性。而随着对直肠癌肠管远端浸润距离和淋巴引流途径做了广泛和深入的研究，结果发现（1）直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流；（2）直肠位于弧形骶凹上，充分游离后可有约3cm的延伸，术前判断的肿瘤部位常常发生变异，单纯依据术前检查判断肿瘤下缘与肛门的距离就决定术式的做法不够恰当；（3）大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有2％的超过此范围。也就是说肿瘤远端切除2.0cm肠管98％的患者即达到切缘无癌残留，而无需切除5.0cm的肠管。这些发现向Miles手术原则提出了挑战，同时也为低位直肠癌保肛术式提供了理论依据，这也是近年来临床上接受Miles手术的患者比例下降，而保肛手术增加的一个主要原因。而且大量临床资料表明，低位直肠癌保肛手术与Miles手术相比，二者在局部复发率和生存率方面无明显差异，而前者可以明显提高患者术后的生活质量。

(二)直肠肛管解剖学认识的深入

1.直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用

    1982年由英国学者Heald等首次提出了全直肠系膜切除在低位直肠癌根治术的应用，结合直肠癌远端浸润长度的病理学研究，该技术可明显减低局部复发率和保肛率。直肠系膜在解剖学上并不存在，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1/3形成膜状结构，而在中下1/3是从直肠的后方和两侧包裹直肠，形成半圈厚约1.5-2.0cm的的结缔组织，外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连而无明显的分界，上起自第三骶椎前方，下达盆膈。所以外科提出的直肠系膜切除是指从第三骶椎前方，沿骶前间隙至盆膈，包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织。直肠癌TME原则的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层筋膜之间有一个外科平面，这个平面为直肠癌及其系膜的完整切除设定了切除范围，而且直肠癌浸润通常局限于此范围内。在无淋巴结转移的直肠癌中，直肠系膜内常常隐藏着癌细胞巢，但在直肠系膜内向肿瘤远端的播散一般不超过4.0cm，这说明直肠癌局部病变均在系膜范围内。因而TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌及其局部浸润病灶。

    TME的手术适应症和原则：TME适用于拟切除的直肠中下段T1-T3肿瘤。TME的手术原则为：（1）直视下在骶前间隙中锐性分离；（2）保持盆筋膜脏层的完整无损；（3）肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm，肿瘤远端肠管的切除至少为2cm。只有这样才能达到全直肠系膜切除。由于TME不同于传统手术仅仅注重切缘距离肿瘤下缘的长度，同时还强调直肠系膜的完整切除，注重保护盆腔植物神经丛。从而使低位直肠癌根治术后的局部复发率大大降低，提高了生存率，保护了患者的排尿和性功能，降低了骶前大出血的机率。TME同时也明显提高了低位直肠癌的保肛成功率，这也是当前国内外以保肛手术替代Miles手术成为低位直肠癌首选术式的原因和基础。

2.排便反射的部位和支配肛门括约肌神经分布的问题

正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则即使保留了肛门也失去了意义。既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。直肠全部切除后即使保留括约肌，仍可出现大便失禁。但是近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。还有研究表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。对支配排便反射神经分布的研究进展，使低位直肠癌可以全部切除直肠而仍然可以保留其排便功能，从而为低位保肛手术提供了又一理论依据。

(三) 新辅助放化疗的实施

    直肠癌的治疗模式目前正向着以手术为主的综合治疗方向发展，能否保留肛门是低位直肠癌患者综合治疗成功的目标之一。新辅助治疗（术前新辅助放疗和化疗）（neoadjuvant therapy）作为直肠癌综合治疗的一部分已受到广泛的重视和认可。低位直肠无浆膜，肿瘤一旦侵犯肌层易向直肠周围浸润；此外，肿瘤术后残留病变可因手术刺激而加速增殖，新辅助治疗可使上述的局部浸润及病变增殖得到抑制，使肿瘤细胞活力降低，在手术中不易播散，从而减少术后发生残留的概率。手术前，肿瘤细胞的血供好，对放、化疗的敏感性高，而术后由于病灶部位血供的改变以及周围组织的瘢痕形成，使术后放化疗在残留病灶处可能达不到有效的敏感度和充分的血药浓度。新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击，在肿瘤的综合治疗中可起到事半功倍的作用。手术前放疗可增加切除率及根治率，与术后疗效比较可减少放射性肠炎等并发症的发生。直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN（national comprehensive cancer network）指南。

    对于低位直肠癌，术前的放疗使直肠癌肿的体积缩小，降低肿瘤的病理分期，这就提高了低位前切除手术或结肠-肛管吻合术的成功率，从而使相当部分的患者避免接受经腹会阴的直肠癌联合切除术（Miles术）。欧洲肿瘤EORTC22921试验将1011例低位直肠癌患者分为放化疗与单纯放疗组，其结果显示放化疗比单纯放疗组的肿瘤体积更小，肿瘤和淋巴结转移病理分期更低。意大利Osti等对140例Ⅱ、Ⅲ期直肠癌病例新辅助放化疗后pCR（肿瘤完全消退）达24.3%，肿瘤降期率56.5%。郁宝铭等报道60例T3、T4期低位直肠癌联合应用新辅助放化疗与TME技术，结果显示71.7%的病例降期，PCR的比率为28.33%，保肛率可达96.7%。加拿大Chan等的研究结果显示128例直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期率为66%，肿瘤降期病人术后长期生存率较好。德国一个研究机构的结果发现，术前评估需接受APR手术的患者，经过新辅助治疗之后保肛手术成功率为39%；另外一组结果表明新辅助治疗可以将放化疗之前31%的预期保肛率提高至治疗之后的50%，而对照组的保肛率为33%。

    研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。资料显示总剂量39Gy的放疗分13次完成，如果两周之内手术，肿瘤对放疗有效率为53.1%，病理降期率10.3%，保肛率68%，手术在放疗结束后6-8周之内进行，放疗有效率为71.7%，病理降期率26%，保肛率76%，两组在局部复发和短期存活率方面没有区别，笔者所在医院多采用在放疗结束后6W行手术治疗。间隔时间过短难以达到肿瘤缩小、降期的目的，同时盆腔因充血水肿可导致手术操作困难；间隔时间过长可能导致肿瘤再度增殖或远处转移，延误手术时机。

    目前在中低位直肠癌的手术治疗中，肿瘤远端2cm的安全切缘已经成为共识。由于术前放疗还可以使癌肿周边的癌细胞失活，因此对于肿瘤的安全切缘，有人认为可以缩短至1cm，是否可以实施尚存争议，还需要临床大宗病例对照研究。由上可以看出，术前放疗和化疗的联合使用可以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、甚至可以达到更短的安全切缘，这样就极大程度地提高了中低位直肠癌的保肛手术成功率。

    新辅助治疗的目的在于缩小肿瘤、降低临床分期、提高保肛手术成功率，降低局部复发率和提高远期存活率。以下情况不适宜采用新辅助治疗：（1）距肛缘10cm以上的高位直肠癌；（2）不伴有淋巴转移、深部浸润的T1期肿瘤；（3）已证实有远处脏器转移或广泛腹膜转移者。

    直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高。从诊断明确开始新辅助治疗至实施手术约需要三个月的时间，对于那些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受益，反而有延误病情之虞。目前所实施的新辅助治疗带有一定的盲目性，还没有切实可行的方法来判断哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。另外，对于早期直肠癌患者，新辅助治疗是否存在过度治疗的问题，目前还没有定论。现在的临床试验多数以临床T3、T4期的患者为对象，筛选和疗效判断手段以临床方法为主如患者的临床症状、直肠指检、腔内B超、直肠MRI等，一些生物学指标还没有正式用于临床。 对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，是否仍需实施手术治疗，目前还存在争议。新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能表示第II、III站淋巴结没有转移，因此手术清除区域淋巴结仍属必要，而且只有在完成局部病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才能对疾病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判。

(四) 吻合器应用和腹腔镜的广泛开展

    直肠位于狭小的盆腔内，解剖结构复杂，空间有限，手术操作比较困难，有时无法进行手工缝合，这也是既往较多低位直肠癌患者接受Miles手术的原因之一。吻合器的出现和临床应用，尤其是双吻合器使得低位直肠癌的手术操作方便易行，从而极大地提供了保肛率。应用吻合器具有以下优点：（1）缩短手术时间，加快手术速度；（2）提高保肛率，改善患者术后的生活质量；（3）减少手工缝合时可能造成的盆腔污染；（4）解决了肠管口径不一致所造成的吻合困难。随着腹腔镜技术的发展，通过腹腔镜可以游离肿瘤，完整切除直肠系膜和清扫区域淋巴结，从而完成低位直肠癌的切除。腹腔镜TME作为微创新技术具有以下优势：（1）出血少、创伤小、恢复快；（2）盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（3）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；（4）腹腔镜下超声止血刀可达狭窄的小骨盆各部，能以锐器解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。

(五)低位直肠癌保肛手术方式的演变

    随着手术技巧的提高和手术器械的完善，低位直肠癌保肛手术成功率逐渐提高。在追求根治的前提下兼顾保留肛门括约肌的功能将成为治疗的原则，从而成为替代Miles术治疗低位直肠癌的主流术式。

以下几种情况则不宜采用保肛手术：（1）距离齿状线＜3cm，浸润溃疡型肿块，低分化或粘液腺癌，占据肠周径＞1/2；（2）肿瘤已经形成环行固定者；（3）盆腔狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管达到根治性要求者；（4）原肛门控便功能较差者。低位直肠癌保肛手术的基本原则：（1）保证肿瘤的根治性。保肛手术后不增加局部复发率，长期生存率无变化；（2）术后肛门排便和控便功能良好。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，否则即使保留了肛门也失去了提高生活质量的目的。合理选择保肛手术不能凭医生和（或）患者的个人主观愿望而定，必须重视客观条件及每个患者的具体情况。低位直肠癌的保肛手术包括直肠前切除、直肠拖出术、结肠肛管吻合术、结肠贮袋肛管吻合术、经腹肛门内括约肌切除术和局部切除术。

    经腹直肠前切除术（Dixon手术）：这是适宜保肛手术病例的首选术式，该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术，广泛应用于距离肛缘5 cm以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。根据直肠肿瘤的部位可分为高位和低位前切除；根据吻合口的位置，又可以分为低位和超低位吻合。低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。Zaheers等将距肿瘤远端2cm施行的LAR与APR进行比较，发现LAR局部复发率和5年生存率可以和APR相比较，且LAR较APR术后并发症少。但这类手术一般都在深部盆腔进行操作，手工缝合难度较大，双吻合器的问世，使得深部操作较为容易。国内外资料显示，利用双吻合器行LAR后经过长期随访，其吻合口瘘发生率、局部复发率以及生存率均与APR相当，故双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。对于低位和超低位前切除，术后约30％～60％的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适，称之为“前切除综合症”，这些症状与“新直肠容量”功能有关。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能，通过采用结肠贮袋成形术能够增加重建结肠的容量，明显改变早期肛门直肠排便功能。以J型结肠贮袋临床应用较多，关于贮袋的长度尚存争议，但一般以5-6cm较为合适，术后短期内（多数为1年）具有较好的贮便和控便功能，而且贮袋本身的并发症也较少。

    经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)：该术式于1982年由英国医生Parks所倡导。于肛提肌上约0．5cm处将直肠环形切断，在齿状线上1cm横行切开黏膜并环形切除，将近端结肠经肛管拉至肛缘，使结肠断端与肛管黏膜对合，然后进行吻合。吻合口水平在肛缘上约0．5cm。该手术经腹经肛门直肠癌切除后，结肠全层与残留直肠黏膜及黏膜下层端端吻合是经肛门完成的，故不受盆腔狭窄等因素的影响；另一方面，该手术在直视下进行，安全可靠，不需做预防性结肠造口，术后肛门自主排便功能恢复较快，2～4d后排便功能达到优良，亦无吻合口狭窄。

    Bacon手术 ：剥去肛管黏膜将上端结肠自肛门拉出，使结肠浆膜面与肛管粗糙面紧贴，结肠中央置橡皮管绑住残端，2周后粘着愈合，剪去肛外多余结肠。此法优点是切除较彻底，能保持较高的根治性，但因肛管上部及肛提肌均被切除，术后排便功能多不佳，其实相当于会阴部的结肠造口，还不如在腹部的人工造口好护理，现阶段多数学者不用此法。有学者对Bacon术式做了改良，在齿状线远侧1～2 mm处作一环形切口，经肛管皮肤和黏膜下肌层的近端边缘，深达内括约肌，向上剥离直到肛提肌平面以上，然后，由内向外环形切断肛提肌以上的直肠，再将其拉出，术后10～14 d切除拉出的肠管。本术式比Bacon有明显改进，保留了肛提肌及其下方组织，避免了肛门神经损伤，术后肛门功能较满意。

    直肠癌局部切除：直肠黏膜层不存在淋巴管，因此当直肠癌局限于黏膜或未超过黏膜肌层时，就无淋巴结转移的危险。当癌侵及黏膜下时，其淋巴结转移的发生率小于3％。研究表明当直肠癌局限于黏膜及黏膜下层时，选择性局部切除以后，其复发率和5年生存率与传统的APR结果相似。2007年美国NCCN肿瘤临床实践指南推荐的直肠癌局部切除的标准包括：（1）肿瘤小于肠管周径的30％；（2）肿瘤直径小于3 cm；（3）切缘满意（大于3mm）；（4）肿瘤距离肛缘＜8cm；（5）肿瘤未固定，可推动；（6）T1或T2期肿瘤；（7）破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断；（8）无血管淋巴管、周围神经侵犯；（9）中高分化腺癌；（10）术前影像学检查未发现淋巴结肿大。直肠癌局部切除的途径及主要并发症：(1)经肛门途径，其主要并发症为尿潴留、尿路感染、粪便嵌塞、会阴部及坐骨直肠间隙感染和迟发性出血；(2)经骶骨途径，其主要并发症是粪漏的形成；(3)经括约肌途径，大便失禁的危险性较大，所以适应证较窄。局部切除应采用全肠壁切除，保证切缘足够，没有残留，术后应严格病检。切除的标本经病理检查为粘膜内癌，即认为达到完全根治。若已侵及黏膜下层并有下情况：①低分化腺癌，②断端有癌浸润，③脉管侵袭阳性之一者，应再追加根治术。随着综合治疗的完善，局部切除有不断扩大的趋势。与根治组相比较，回顾性研究发现局部切除组的局部复发率升高，而5年生存率有所降低，因此在选择局部切除时应当非常慎重，而且术后必须密切随访。

    内括约肌切除术（intersphincteric resection, ISR）：ISR的技术是基于对解剖的深刻认识，内括约肌末端低于齿状线1~2cm，切除内括约肌或上1/3~1/2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长1.5~1.9cm，活体标本延长2.2cm，因此对距肛缘<5cm的直肠癌(肿瘤下缘距齿状线<2cm)，切除部分或全部内括约肌可以达到根治性要求。对于肿瘤侵及齿状线或超过齿状线者应行全内括约肌切除，远切线在齿状线与肌间沟之间。目前认为ISR的手术适应症包括：（1）肿瘤距离肛缘5cm以内；（2） 肿瘤未侵及肛门外括约肌；（3）肿瘤分化相对较好，恶性度低；（4）患者肛门盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔镜手术。不适宜行ISR的标准：侵犯外括约肌；已有排便功能障碍。T4期肿瘤要视具体情况而定，若T4期肿瘤侵犯阴道后壁，而仅需切除部分阴道后壁即可达到根治要求则可行ISR。肿瘤侵犯肛管上端也非ISR禁忌，如果侵犯表浅且未侵犯外括约肌，也可行ISR。

    2005年法国学者Rullier提出采用内括约肌切除（intersphincteric resection，ISR）“对所有的直肠癌患者行保肛手术”的论断。他对92例低位直肠癌患者施行了ISR：结果局部复发率仅为2%，5年生存率高达81%。因此他认为行APR还是ISR，完全取决于外括约肌是否受累，而与肿瘤距肛缘的距离无关，对传统的2cm法则提出了挑战。ISR自开展以来，文献报道治疗效果满意：Kohler报道一组患者，局部复发率为10%，5年生存率为79%，而Braun的一组患者，局部复发率11%，5年生存率为62%。

    ISR是超低位直肠癌保肛的极端形式，因此术前评估对保证ISR的根治效果至关重要。术前MRI不仅可以判断直肠癌分期，而且可以预测外括约肌是否受累，分期的准确率高达88%~100%，但对T2、T3期的鉴别较为困难，肿瘤周围的纤维化反应容易使得T2期误划分为T3期。MRI对判断外扩约肌受累的敏感性是100%，特异性是98%。术前病理活检要求肿瘤为高-中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR 5年生存率仅33%。总之，经过适当的术前选择，在超低位直肠癌根治术应用ISR/TME技术，既彻底达到了肿瘤根治效果，又保留了肛门的主要功能，提高了病人的生活质量。目前国内外应用ISR手术的例数还不够多，对其远期疗效的评价尚需大规模的前瞻性对照研究。

    直肠癌根治的微创手术：直肠癌的微创手术包括经肛内镜下切除、经内镜切除和腹腔镜直肠癌切除术。经肛内镜下切除是近年来发展起来的一种切除直肠癌的微创治疗方式，适用于T1N0M0的病人。通过这种手术可以完成直肠壁的全层切除，但是由于手术技术设备要求高，价格昂贵，在我国仅限于几家大医院开展此类手术。经内镜切除直肠癌是经内镜大肠肿瘤切除术，可以切除全大肠的平坦型病变。且切除方法有标准法、分片粘膜切除法和透明帽辅助法，一般可切除3-5cm大小的病变。直肠癌的腹腔镜治疗从临床实践到基础研究都出现比较强劲的发展势头，多中心的前瞻性临床研究表明，开腹TME与腹腔镜技术下的TME相比，两组手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症等近期临床指标的差异无显著性。而且由于腹腔镜的放大作用，手术视野更清晰，不易损伤周围组织，腹腔镜下的微创手术可以达到甚至超过开腹手术的肿瘤清扫和切除要求范围，因此腹腔镜直肠癌切除术是一种安全有效的手术方式，只要规范操作完全可以达到治疗目的。

二、低位直肠癌保肛术尚需注意的问题

    随着远端切缘为2cm原则被广泛的接受和吻合器、腹腔镜技术的发展和应用，使得许多低位直肠癌患者可以完成保肛手术，但是仍然有30％左右的患者不能完成保肛手术，以下几个方面的因素限制了保肛手术的成功完成。（1）性别：因为男性骨盆相对于女性骨盆来说较为狭窄，可用于手术操作的空间更加有限，手术操作的难度更大，所以男性低位直肠癌患者行APR的可能性更大一些；（2）体重身高指数（body mass index，BMI）：肥胖同样也会影响保肛手术的成功完成。Meyerhardt JA等报道BMI的增加将导致行APR的几率增加，体重正常的患者仅有37.2%未能保留肛门，而肥胖患者则有46.7%未能保留肛门；（3）外科医生的手术技术：不同的外科医生，由于他们的手术熟练程度和处理问题的观念不同而对保肛成功率有着明显的影响。经验丰富的医生和专科医生的保肛成功率较高；（4）患者局部组织的功能状态：局部组织的功能状态不佳往往会导致切除中低位直肠癌后发生吻合口瘘，从而影响保肛手术的成功完成。主要包括吻合口部位的张力、血运以及术前是否放疗等因素。（5）患者全身状态：当低位直肠癌患者出现肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、全身感染时，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，术后吻合口瘘的发生率也较高，从而导致保肛手术失败。所以，患者全身状态不佳也会影响低位直肠癌保肛手术的成功。总之，低位直肠癌的保肛手术应该因人而异，实施个体化的治疗方案，没有一个完全统一的标准。    
    低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题，需要我们在以后的工作中预防、改进和进一步研究。（1）术后吻合口瘘：中低位直肠癌保肛手术后的一个主要问题是直肠或肛管吻合口瘘，文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从3％～21％不等。采用哪些方法和（或）技术进一步降低吻合口瘘的发生率，增加保肛成功率也是我们今后努力的方向之一。（2）术后肛门括约肌功能：中低位直肠癌行TME保肛手术后，吻合采用端端吻合的患者肠道功能紊乱，排便次数多，虽然应用了结肠“J”型贮袋直肠或肛管吻合，术后排便功能有所改善，但仍然不够满意。如何能够进一步改进手术方法，术后促进排便神经反射功能恢复以及应用生物反馈的方法改善括约肌功能，尽早恢复或接近正常的排便功能以减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。（3）自主神经损伤：低位直肠癌患者在手术后会出现性功能障碍和排尿功能障碍，主要是因为在手术中切除或误伤了下腹神经和盆内脏神经，在男性患者中术后阳痿的发生率高达40％。TME术主张锐性解剖直肠，从而保留了自主神经主干，使男性患者术后阳痿的发病率明显下降，但仍有一些患者术后最大尿流率下降，阴茎勃起功能指数下降。术中如何准确定位神经及其分支，选择性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及术后采用神经康复锻炼以促进功能的恢复。

三、肠造口在预防吻合口瘘的作用

    肠造口并不能降低低位直肠癌行低前切除吻合口瘘的发生率。但一旦发生吻合口瘘，有肠造口的病人不会出现严重的并发症。故低位吻合或超低位吻合时建议行肠造口，以策安全，且可大大减少医疗纠纷所致的无限烦恼。尤其是对于新辅助放化疗的低位直肠癌，更应同时行结肠或回肠造口，以减少吻合口瘘而引起的严重并发症。因为新辅助放化疗后残端直肠的愈合能力将受到影响。笔者多选择回肠造口，二次手术关闭肠造口时将容易得多。    
    低位直肠癌的保肛手术已经为越来越多的外科医生所采用，有效地保留了肛门的括约肌功能，提高了病人的生活质量。那些着眼于解剖、病理生理研究的手术方式改变可以明显提高低位直肠癌的保肛率，而针对手术方式的改进往往效果不一，难以产生显著的疗效差异。