妊娠期腰痛和椎间盘疾病

腰痛是妊娠女性的常见问题，一些研究显示超过60%的妊娠女性主诉腰痛。妊娠期腰痛通常是指不可归因于下述疾病的12肋与臀沟之间的骨骼肌肉疼痛：产科疾病（如早产）、妇科疾病（如卵巢囊肿）、泌尿系统疾病（如肾结石）或胃肠道疾病（如肠易激）。妊娠期腰痛的危险因素包括：已存在腰痛、既往妊娠时有腰痛、多胎产、高BMI。

在大多数情况下，腰痛的病因是姿势改变、肌无力、关节松弛和/或脊椎关节突关节激惹造成的机械性因素。结缔组织内液体潴留也会导致腰痛。退行性腰椎滑脱是指一个腰椎椎体相对于下一椎体向前滑动，会在妊娠时加重。曾妊娠过的女性第4-5腰椎水平尤其易受损。需注意，用于临产和/或分娩镇痛的椎管内麻醉不会引起长期腰痛。

椎间盘突出是妊娠期腰痛的罕见病因。约10%的无腰痛育龄期非妊娠女性腰骶脊柱MRI可见无症状的椎间盘突出，且40%有椎间盘膨出。在未经产未妊娠女性、经产非妊娠女性和妊娠女性中，这些疾病的发病率似乎相同。

一、妊娠期腰痛的评估

1、警示性表现


由于腰痛较常见，常随着妊娠进展而加重，且通常在产后改善，所以难以鉴别妊娠相关疼痛和其他病变导致的疼痛。通常让具有下述症状或体征的女性接受进一步评估，评估者通常为初级保健医生、骨外科医生或神经科医生：

①影响功能的剧痛，尤其是夜间非体位性持续背痛。

②咳嗽、打喷嚏和做Valsalva动作（深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作）时疼痛加重。

•虽然妊娠女性常发生压力性尿失禁，但突发大小便失禁或粪便潴留时应行进一步影像学检查并转诊神经科、骨外科或神经外科。

③检查显示有神经功能障碍：无力、感觉障碍、反射异常。需注意，如果患者出现严重功能障碍，应送至急诊科或请相应医生（如神经外科医生）立即进行评估。

④感染风险高（如近期接受过硬膜外麻醉）或接受免疫抑制治疗，以及有压缩骨折风险（如有创伤或长期使用糖皮质激素）的女性也应接受紧急评估。

⑤有发热、寒战、体重减轻等全身性症状。

2、病史及体格检查


妊娠期的任何阶段都可出现腰痛，但是在妊娠后半程最为普遍。妊娠女性常自述活动使疼痛加重，而休息可缓解。疼痛发生在腰部，但可能向下放射到大腿背侧，有时甚至可放射至下腹部和大腿前部。疼痛通常在夜间加重，尤其是在翻身时，且可能会干扰睡眠。

体格检查时首先触诊较低位脊柱、脊旁肌、坐骨切迹和坐骨神经，以评估压痛、肌肉痉挛或放射痛。腰痛的特征通常为骶骨以上的腰部疼痛（会因妊娠伴发的腰部前屈而加重）伴腰椎活动度减小。而骶髂疼痛在髋部转动时加重。患者仰卧时，挤压髂嵴可能再现与骶髂关节功能障碍相关的疼痛。

相较而言，椎间盘性疼痛常在背部俯屈时加重，例如从站立位触摸脚趾。慢性椎间盘性疼痛在俯屈时加重，但在急性椎间盘突出时，患者甚至很少能站直，因为椎间盘向后突出并会在伸展时受压。关节突关节疼痛在脊柱伸展时加重，并局限于受激惹关节的水平。体格检查也应评估是否存在提示神经根病变的明显的肌无力、感觉功能受损或深腱反射改变。

3、诊断性检查

大多数情况下，不能判断引起腰痛症状的明确生理学原因。实验室检查没有帮助，而且一般不需要影像学检查，除非患者有明显的神经系统表现。在打算进行侵入性干预措施时（例如硬膜外类固醇注射或手术）以及在复杂病例中，通常进行MRI检查。腰痛女性行腰骶椎MRI检查的指征不受妊娠影响。

二、妊娠期腰痛的处理建议

1、缓解疼痛的建议：①穿能够良好支撑足弓的低跟（但不是平跟）鞋；②提举重物时寻求帮助；③如果床太软，在床褥和弹簧床垫之间放一块木板；④在提重物时，应蹲下、屈膝并保持背部挺直；⑤选择有良好背部支撑的椅子或用一个小枕头提供支撑；⑥侧卧睡觉，且在两膝之间放上枕头提供支撑；⑦在疼痛部位进行热疗、冷疗或按摩；⑧如果需要长时间站立或坐立，适时休息和将一只脚放在矮凳上可缓解腰部的压力。

研究者也尝试过其他的干预措施，多种模式结合可能对缓解腰痛更有效。

2、休息：经常休息，期间保持髋部俯屈，可以逆转脊柱前凸并暂时缓解疼痛。应采用侧卧位，并保持双膝和髋部弯曲。可用枕头来支撑子宫的重量，或将枕头放在两膝之间以减轻背部的机械性承重。

3、运动：现有证据表明运动可帮助减轻妊娠相关腰痛。一项meta分析纳入34项试验，共5100多例有腰痛和盆腔痛的妊娠女性，结果显示运动可减轻妊娠相关的腰痛并改善功能性失能。另一项meta分析纳入了11项试验，共2347名女性，结果显示运动可降低腰痛风险，但对盆腔痛无作用，还可降低因脊柱骨盆疼痛而请病假的几率。最后，一项meta分析纳入4项试验，共566名女性，发现运动、支撑带和针刺疗法都可能有帮助。背部锻炼的目的是增强躯干肌肉以稳定脊柱。背部俯屈运动使腹肌变得强健，并且也可减轻腰椎前凸，而伸展运动则能加强椎旁肌。散步可以部分缓解腘绳肌腱紧张和减轻慢性椎间盘症状。

4、理疗：如果热疗、冷疗、按摩、休息及居家运动等保守措施无效时，可考虑接受理疗。

5、补充治疗：一项系统评价纳入了8项关于补充和替代医学治疗妊娠期间腰痛和/或盆腔痛的试验，3项试验发现针刺疗法可降低女性的视觉模拟疼痛评分。然而，因治疗持续时间、治疗时孕龄和对照组存在差异，难以得出确定性结论或做出实践推荐。在该项系统评价中，整骨疗法和脊柱推拿疗法不能减轻疼痛，但每种治疗只有一项试验可供参考。据其他试验报道，针刺疗法似乎比物理疗法更有益，但这两种方法都可能有效。此外，水疗项目也有一定的益处。

6、药物：如果需要短期镇痛，对乙酰氨基酚在妊娠期的安全性最好。美国国家医学院的一份报告发现长期使用阿片类药物没有益处。

三、预后

80%-95%病例的腰痛在产后缓解。分娩后2-3年时，约20%的患者仍存在腰痛。一项研究随访了303例妊娠期腰痛女性，产后6年腰痛的患病率为16%，与同组女性妊娠前18%的腰痛患病率相近。BMI升高似乎是影响妊娠后腰痛的一项独立因素。一项来自丹麦的研究纳入了近80,000例女性，报道称在妊娠前和产后，BMI升高都会增加随后发生退行性肌肉骨骼疾病的风险，如骨关节炎和腰痛。与体重正常的女性相比，超重和肥胖女性在妊娠后发生肌肉骨骼疾病的风险接近30%。此外，对持续疼痛的女性进行抑郁症筛查可能有帮助。

四、椎间盘突出
在有症状的椎间盘疾病女性中，妊娠期间进行椎间盘手术的指征是存在失能性疼痛、进行性神经功能障碍和膀胱或肠道功能障碍。需接受椎间盘手术的妊娠女性中有许多可以接受硬膜外或脊髓麻醉。产前咨询外科医生和麻醉师可帮助减轻患者的忧虑。仅存在常规产科指征时需要行剖宫产，但阴道器械助产可能有助于避免Valsalva动作引起的鞘内压升高。

五、产后腰痛
产后尾骨痛可能是由分娩期间尾骨受压所致。疼痛和压痛通常在分娩后的次日变得明显，且明确局限于尾骨。患者主诉在坐立时尾骨疼痛，尤其当向后靠时，并且站起来时和长时间站立也会感到疼痛。排便和性交也可能出现疼痛。可以使用楔形坐垫保护、镇痛药及采用热敷或冷敷法等进行保守治疗。大多数患者的症状消退过程会持续数周至数月，在尝试侵入性性治疗之前应至少行2个月的保守治疗。

六、脊柱侧凸
妊娠似乎不会影响弯曲进展，当脊柱侧凸已接受了治疗或比较轻微时可能也不会影响妊娠结局。据报道，极少数情况下，妊娠中期和晚期重度弯曲的妊娠女性可出现呼吸衰竭和肺高压增加，尤其是同时存在肌肉病变者，如肌营养不良、脊髓性肌萎缩。大部分发生脊柱侧凸的妊娠女性在临产时能成功行椎管内麻醉。