视网膜脱离

视网膜脱离(retinal detachment，RD)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离。正常时，两层之间除在视盘边缘与锯齿缘处有紧密连接外，其余部分需依赖色素上皮细胞微丝状突触包绕感光细胞外节，以及黏多糖物质的黏合而疏松地附着在一起，依靠色素上皮层及脉络膜血管提供的营养视网膜才能发挥其生理功能。脱离的视网膜由于缺少足够的血液供应，视细胞就会发生变性和萎缩、坏死，瘢痕形成，并随时间延长逐渐加重，严重者丧失视力，甚至可能引起眼球萎缩等。因此，视网膜脱离的早期诊断和治疗特别重要大连210医院眼科兰守夕

主要病因

玻璃体变性，玻璃体脱离，玻璃体视网膜之间的不正常粘附等。

发病机制

1.视网膜变性  与视网膜脱离有关且常见的为格子样变性，视网膜血管进入变性区后闭锁呈白线似树枝，视网膜供血不足，视网膜变性变薄萎缩，当玻璃体发生后脱离时，易撕破粘连处的视网膜形成马蹄形裂孔。

2.玻璃体的变性  随年龄渐长，玻璃体日渐发生退行性变性，出现条索并形成液化腔隙，称年龄相关性玻璃体退变。如果在玻璃体发生后脱离时，将原有因变性而产生的玻璃体视网膜粘连撕破，液化的玻璃体即经裂孔进入视网膜与色素上皮层间的潜在间隙，形成视网膜脱离。只有视网膜变性病变与玻璃体的退变同时存在，共同作用时才导致视网膜脱离的发生。

3.危险因素

(1)与近视眼的关系：视网膜脱离多发生于近视眼患者。特别是病理性近视眼的病变主要在眼球的后节，自赤道起始，眼球后节渐渐扩张，脉络膜的毛细血管层萎缩变薄甚至消失，视网膜也继发变性、萎缩，同时玻璃体也出现液化。具有这些致病因素便容易发生视网膜脱离。

(2)与眼外伤的关系：眼球受钝挫伤后发生锯齿缘断离，可发展成视网膜脱离。青少年眼外伤在视网膜脱离中的患病率较高，占18.71%～20%。

(3)与遗传的关系：有些视网膜脱离的病例发生于同一家族中，说明此病可能有遗传因素，可能存在隐性遗传或不规则显性遗传。多数病理性近视眼具有较肯定的遗传性，发生视网膜脱离的也较多。

临床表现

1.症状  眼前闪光感，飞蚊症，视物遮挡视野缺损与中心视力下降。多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例有飞蚊和闪光感等前驱症状。

(1)飞蚊：患者诉眼前有黑影飘动，黑影呈烟雾状或点、片状，形态常变换，很似小虫飞舞。飞蚊为玻璃体后脱离的体征。近视眼患者突然出现这种飞蚊症状时，应散瞳后用间接检眼镜或三面镜仔细检查眼底尤其周边部，以期发现视网膜裂孔或早期的视网膜脱离。

(2)闪光感：玻璃体发生后脱离，在玻璃体与视网膜粘连处，可牵拉激惹视网膜，产生闪光感，闪光感也可能是视网膜脱离的先兆。

(3)视力障碍：不少视网膜脱离可以无任何先兆，视力下降是首发症状。视力改变因脱离的部位及范围而不同，后极部视网膜脱离有突然发生的视力显著下降。

(4)视野改变：与视网膜脱离范围相对应的部位有视野缺损。视网膜脱离后有的患者觉察到黑影自某一方向如幕布状逐渐扩展。

2.体征  孔源性视网膜脱离，眼前节检查一般正常。少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者，房水可有闪光或有虹膜后粘连。玻璃体有液化或变性，可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离。

(1)眼底表现：脱离浅且视网膜下液较清晰者，透过视网膜可见脉络膜的黄红或淡红色调，但不能见到脉络膜的正常结构。新发生的球形脱离，视网膜为灰白色或暗灰色；稍久后，出现波浪状起伏，且可随眼球的转动而略现飘动。脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖，有的长期脱离的视网膜，视网膜已极菲薄呈萎缩状态，增殖重者，玻璃体与视网膜牢固粘连，形成固定皱褶，常呈星芒状，且多见于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离，仅在视盘及锯齿缘部附着，呈漏斗状。

视网膜脱离自行复位者极少，绝大多数需通过手术治疗。自行复位后，在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条，视网膜的血管跨越其上。病变区内也常有脱色素斑或色素沉着，其色调不同于未脱离区。

(2)视网膜裂孔：封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键，因此，检查发现裂孔显得十分重要。但裂孔因形状、大小、位置，以及受眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响，有时很难查见。找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备，还须认识和掌握视网膜裂孔发生的规律。视网膜裂孔的形态大致分为3种：圆形裂即萎缩孔；马蹄形裂孔牵拉孔；锯齿缘断离。视网膜裂孔的分布颞侧裂孔多，约占70%，其中尤以颞上象限最多，次为颞下，黄斑孔我国占5.4%～8.4%，较国外文献报道高。

(3)眼压：视网膜脱离早期眼压可正常，以后渐下降。脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高，视网膜完全脱离的其眼压明显低于部分脱离者。葡萄膜炎症反应强烈的，眼压更低。葡萄膜炎致瞳孔闭锁、房角粘连而继发眼压增高。

治疗

迄今为止，孔源性视网膜脱离仍以手术治疗为惟一手段。封闭裂孔，解除玻璃体对视网膜的牵拉，使脱离的视网膜重新贴复回去，恢复视网膜的血液营养供给，从而尽可能恢复视网膜的感光功能。

手术原则为封闭裂孔及解除或缓解病变玻璃体对视网膜的牵拉。在与裂孔相应处巩膜面加以冷凝或激光光凝，从而引起局部脉络膜反应性炎症，放出视网膜下积液，使视网膜神经上皮层与脉络膜等邻接组织发生局限性粘连以封闭裂孔。可采用巩膜缩短、巩膜外加压、层间填压、环扎等球壁手术，以及玻璃体切割术、玻璃体腔内注入膨胀气体或硅油等，促使脱离的视网膜回帖粘连牢固。

孔源性视网膜脱离是视网膜变性与玻璃体变性综合作用的结果。因此，从这一观点来说，手术治疗仅属对症治疗，并非病因治疗，为了在手术治愈后防止视网膜和玻璃体变性继续发展而再次发生视网膜脱离，选用一些营养神经抗组织退行性变及改善脉络膜、视网膜微循环药物还是需要的。

预防护理

孔源性视网膜脱离双眼发病率约15%，所以当一眼已发生脱离时，另眼必须充分扩瞳后仔细检查眼底。如果发现有视网膜变性，特别是已存在裂孔与浅脱离、玻璃体变性(液化及膜形成)者，就要及时采取激光治疗或者适当手术以防止脱离进一步扩展。黄斑裂孔，只要玻璃体无明显异常，或虽有玻璃体后脱离，但在裂孔缘未见有粘连，仍保持有较好视力者，无论手术治疗或激光光凝均宜慎重。

检查方法

对出现闪光、飞蚊症及怀疑视网膜脱离的患者，散瞳后眼底镜检查最为重要。查到全部的视网膜裂孔不仅是诊断孔源性视网膜脱离的根据，也是手术成败的关键之一。视网膜脱离范围大、隆起度高者，往往存在几个裂孔，不能满足于1个裂孔，特别是1个小裂孔。

眼B超检查是帮助确诊视网膜脱离的主要方法，对屈光间质不清的患者更有意义。

并发症

未手术或手术失败病例以后进展成为全视网膜脱离，相继出现葡萄膜炎、青光眼、并发性白内障等，也可致低眼压，甚至眼球萎缩。

预后

术后视力的恢复与黄斑是否脱离、脱离时间长短、术前视力及有无并发症等许多因素有关。通常视网膜脱离时间短，黄斑没有受影响时治疗效果较好，但一般很难完全恢复到网脱以前的视力水平，一般成功的手术可以恢复到患者网脱前30-50%的视力水平。

视网膜脱离范围越小、裂孔数越少、裂孔面积越小、玻璃体膜形成程度越轻、脱离后手术时间越短，手术成功率也越大。术前或术中未能找到裂孔、玻璃体与视网膜有广泛粘连术中未能给予解除、病理性近视视网膜与玻璃体均有严重退行性变性、高年患者，手术成功率小。脱离时间在2个月之内的成功率高，时间拖得越长，成功率也就越低。

手术之成败以视网膜是否复位为标准。但视网膜复位，并不一定有相应的视功能恢复。例如病程超过6个月的陈旧性脱离，因感光细胞已发生不可逆性损害，即使视网膜术后得到复位，视功能亦不能改善，视野的绝对性缺损依然存在。中心视力的预后，主要因黄斑中心凹是否受害(脱离、囊样水肿、囊样变性、星芒状固定皱褶等)及受损害时间的长短而异。

孔源性视网膜脱离能自行复位者非常少见。由于自行复位均在脱离后经过了一个较长时期，所以与该区相应的视野缺损不可能恢复。如果线条横跨黄斑，则中心视力永久性损害。