抗血小板药物阿司匹林能预防静脉血栓栓塞吗？

抗血小板药物阿司匹林能预防静脉血栓栓塞吗？

——回答：是的。

阿司匹林用于静脉血栓栓塞症(VTE)药物预防的临床实践指南总结

学会/年度   VTE适应证   推荐

ACCP/2016

•二级预防。

对于无诱因的近端深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)患者，在停止抗凝治疗并且无阿司匹林禁忌证的情况下，我们建议使用阿司匹林而非不使用阿司匹林来预防复发性静脉血栓栓塞症(VTE)。

AAOS/2012

•择期髋关节或膝关节置换术。

对于接受择期髋关节或膝关节置换术，并且VTE或出血风险不高于手术本身的患者，我们建议使用药物和/或机械压迫装置来预防VTE。

ASH/2019

•全髋关节置换(THA)或全膝关节置换(TKA)。

ASH指南专家组建议使用阿司匹林(ASA)或抗凝剂。

在使用抗凝剂时，专家组建议使用DOAC，而非低分子肝素(LMWH)。

专家组建议使用批准使用的任何DOAC。

如果未使用DOAC，专家组建议使用LMWH而非华法林，并建议使用LMWH而非普通肝素(UFH)。

ESA/2018

•髋部骨折，髋关节置换术，膝关节置换术。

我们建议使用阿司匹林，因为阿司匹林在治疗上可能不如或与LMWH同样有效(在预防THA、TKA和髋部骨折术后DVT和PE方面)。

与其他药物相比，阿司匹林可能与THA、TKA和髋部骨折术后出血更少相关。

•在预防其他骨科手术后的DVT和PE方面，阿司匹林可能不如或与LMWH同样有效。

•我们不推荐阿司匹林用于普通外科的血栓预防。然而，这种类型的预防可能很有趣，特别是在低收入国家，应该进行适当的研究设计和充分的大规模试验。

NICE/2018

•对于接受择期髋关节置换术，且VTE风险超过出血风险的患者，可提供VTE预防。

选择以下任何一种: LMWH(治疗10 d)，随后服用阿司匹林(75或150 mg) 28 d; 低分子肝素(28 d)。

联合抗栓塞长袜(直至出院); 利伐沙班(rivaroxaban)。

•对于接受择期膝关节置换术，且VTE风险超过出血风险的患者，可提供VTE预防。

选择其中任意一种: 阿司匹林(75或150 mg) 14天; 低分子肝素(14 d)联合抗栓塞长袜。

(直到出院); rivaroxaban。

•接受免疫调节剂治疗的多发性骨髓瘤患者。

对于正在接受沙利度胺、泊马度胺或来那度胺联合类固醇化疗的骨髓瘤患者，应考虑进行药理学VTE预防

选择: 阿司匹林(75 mg或150 mg)或低分子肝素。

SIGN/2010

•普通外科患者不推荐阿司匹林作为外科患者VTE预防的唯一药物，其他药物更有效。

•由于其他药物对DVT的预防效果更好，阿司匹林不推荐作为骨科患者预防VTE的唯一药物。

•当风险评估倾向于使用血栓预防时，应给予UFH、LMWH或磺达肝癸钠。不推荐阿司匹林作为内科患者预防VTE的唯一药物。

简称：AACP, 米国胸科医师学会; AAOS, 米国骨科医师学会; ASA, 乙酰水杨酸; ASH, 米国血液学会; DOAC, 直接口服抗凝剂; ESA，欧洲麻醉学会; NICE, 英国国家卫生和临床优化研究所; SIGN, 苏格兰校际指导网络; UFH, 普通肝素。

风险

在心房颤动患者中开展的长期卒中预防试验很好地评估了阿司匹林与抗凝剂相比的相对出血风险。回顾最近的随机对照试验和随机对照试验的系统综述，使用阿司匹林观察到的大出血发生率高于未接受抗血栓治疗的情况，这一点并不令人意外。

在不同适应证下，将阿司匹林与华法林或DOAC进行比较时，有趋势提示阿司匹林引起的出血可能少于抗凝剂，但在大多数研究中，这一差异未达到统计学显著性。

在一项对接受抗血小板治疗的65岁以上患者进行的系统综述中，与长期使用抗血小板药物相关的大出血风险非常接近与口服抗凝药相关的风险。

总体而言，在RCT中，接受抗血小板治疗的患者中大出血的发生率与接受华法林治疗的患者相同。

当然，很难确定阿司匹林(与抗凝剂相比)的安全性获益可能是由于本试验缺乏检测差异的统计学功效。

然而，现代抗凝治疗策略的良好安全性(至少在随机试验中)对阿司匹林是抗凝治疗的更安全的长期替代方案这一假设提出了一些质疑。

附：1 静脉血栓形成背后的生理学

止血是血栓形成和血栓降解之间的平衡，是一个严格调节的促凝和抗凝力量系统。当这种平衡被打破时，血栓形成就发生了。历史上，临床医师对动脉和静脉血栓形成的预防和治疗方法略有不同，部分原因是我们感知到的病理生理学差异。

动脉血栓形成是一种以血小板为主的现象，常与动脉粥样硬化损伤和炎症相关。破裂斑块和高剪切力促进血管性血友病因子(von Willebrand factor)的结合和去折叠，刺激血小板聚集和活化。动脉凝块的组织病理学特征是纤维蛋白、白细胞和大量血小板，具有典型的“白色”外观。动脉血栓在临床上最常表现为急性卒中、心肌梗死或外周动脉疾病。

另一方面，静脉血栓形成通常被认为是血浆凝固障碍。静脉血栓富含纤维蛋白，起源于血流较慢的区域，如腿部深静脉。有人提出，内皮被激活并引发级联炎症和凝血途径的激活。在组织病理学上，静脉血栓由纤维蛋白、白细胞和红细胞组成，呈现典型的“红色”外观；血小板不像动脉血栓那样突出。

尽管存在这些差异，但动脉血栓形成和静脉血栓形成之间存在显著的机制重叠。静脉血栓中存在血小板为以下假设提供了生物学依据：在某些情况下，抗血小板治疗可能降低VTE风险。

附：2 阿斯匹林作用机理

乙酰水杨酸，也被称为阿司匹林，是第一个（1897年）生产的合成药物。环氧化酶(COX)同工酶，COX-1和COX-2，催化前列腺素、血栓素和左旋腺素的形成。阿司匹林不可逆地抑制COX活性(主要是COX-1)。抑制COX-1可减少血小板活化和聚集的重要辅因子血栓素A2 (TXA2)的生成。

阿司匹林还被怀疑可下调组织因子表达、凝血酶形成和下游凝血酶介导的促凝反应。此外，阿司匹林可能参与多种蛋白质的乙酰化，从而催化更有效的纤溶。阿司匹林也可能通过影响COX非依赖性途径抑制血小板聚集和致密颗粒分泌。