胎儿医学的产前筛查之超声筛查（转载）

胎儿医学的产前筛查之超声筛查
2014-11-16 广东省妇幼医学遗传中心



随着高分辨率超声仪的发明和现代超声技术的发展，产前超声已成为胎儿医学中最普遍的产前筛查手段，通过产前系统超声筛查规范化切面对胎儿形态结构、胎儿生长指标、胎儿附属物（胎盘、脐带、羊水）及胎儿血流动力学变化进行全面评估，筛查出胎儿是否存在先天畸形，对降低胎儿出生缺陷、提高出生人口质量有重要意义。

一、产前超声筛查选择的时机和内容
全妊娠期推荐接受至少4～5次超声检查。
1. 第一次超声检查
最好在6～7周进行，明确是否宫内妊娠，排除宫外孕；胚胎是否存活，估算孕周大小，是否为双胎。
2. 第二次超声检查
最好在11～13＋6周进行胎儿NT值测量，评估胎儿唐氏综合征的风险率，是否为双胎或多胎，区分绒毛膜性质。
3.第三次超声检查
1）胎儿III级产前超声检查：国外建议18-20周，国内建议22-26周进行，可排除大部分胎儿畸形，如无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等。多胎妊娠需要比较胎儿的大小，羊水量及宫颈长度。
2）胎儿超声心动图检查（最佳检查时间为24～32周），可排除大部分先天性心脏病。
4. 第四及第五次超声检查
在32周～36周及分娩前进行，通过胎儿产前超声检查及胎儿生物物理评分（BPS）了解胎儿的位置和大小、胎盘位置及成熟度、羊水量有无异常，了解胎儿在子宫内呼吸、活动的情况，判断胎儿有无脐带绕颈、绕颈几周及脐带的血流情况，评估胎儿宫内的安危，有助于临床医生确定准妈妈的分娩时间、分娩方式及注意可能出现的并发症。

二、超声能够筛查出所有的胎儿畸形？
超声检查不能发现所有胎儿畸形，但应当能检查出由卫生部颁发《产前诊断技术管理办法》中规定的致命性胎儿畸形，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。超声筛查的胎儿畸形是针对胎儿的结构异常，对于胎儿及妊娠附属物的功能性异常及一些细微的结构异常不能作出诊断。目前，胎儿的某些疾病（如先天性心脏病、肌肉骨骼系统畸形）的诊断准确率仍较低。

三、产前超声筛查软指标的意义及处理
产前超声筛查除了发现胎儿严重畸形外，还包括一些微小畸形（又称潜在的染色体异常标记），这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常（多为非整倍体）存在着一定的相关性。
1. 颈项透明层宽度（nuchal translucency thickness,NT）：NT值是在孕11～13＋6周胎儿的颈部透明层厚度的测量值，正常值<2.5mm， 16周后改称颈后皱褶皮层厚度（nuchal skin fold thick，NF）。若NT在11-14周≥2.5mm或NF在 14-22周≥6mm视为异常。早期NT增宽者10％合并染色体异常，主要有21三体、18三体、13三体、45X0（Turner’s综合症）等。此外还要排除心脏畸形，胎儿水肿，胸腔占位病变，骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常。总的来说，约80％-90％NT异常属一过性病变，胎儿正常。
2. 脉络膜丛囊肿（choroid plexus cyst,CPC）：发生率1％-2％，正常胎儿可一过性出现，但多在20周消失。18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯CPC中染色体异常的机率在1％-2.4％，如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常机会就很高，包括18三体、21三体等。
3. 脑室扩张（ventriculomegaly）：妊娠20周后，侧脑室或小脑延髓池宽度宽度＞10mm且＜15mm时称为轻度脑室扩张，发生率在1.5‰-22‰，多非脑室系统梗阻所致，应进一步详细检查颅内外病变，如胼胝体缺失、心脏畸形等。约5％-10％的孤立性轻度脑室扩张的胎儿为染色体异常，其中21三体儿多见。侧脑室宽度≥15mm的脑室扩张称为脑积水，多为中脑导水管狭窄所致，原因包括染色体异常、炎症、肿块压迫等。
4. 后颅窝池增宽（enlarged cisterna magna）：指胎儿小脑池与颅骨内侧面前后径的距离≥10mm，与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关，还见于蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形等。
5. 肾盂扩张或肾盂分离（pyelectasis/hydronephrosis）：约2％-2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值在15-20周时≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出现胎儿异常，应随访至出生后。其他的器质性病变还包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管返流所致的输尿管扩张、后尿道瓣膜、Prune-belly综合症（尿道梗阻致胎儿膀胱巨大，膀胱壁和胎儿腹壁极薄）等。
6. 单脐动脉（single umbilical artery,SUA）：发生率约1％，左侧缺失较右侧多见，SUA可以单发，合并染色体异常及其他畸形也不少见，约50％的18三体儿和10％-50％13三体儿伴有SUA。最近有报道SUA发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。
7. 心室内强回声光斑或心内灶性强回声（echogenic intracardiac focus,EIF）：可单发也可多发，左室最多见，随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，本身无碍健康和心脏功能，属正常变异且亚洲人多见。
正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率为2％-5％，21三体儿中出现率16％-30％，13三体儿中出现率39％。EIF如伴其他超声异常，风险增加；单独出现，胎儿异常机会少；孕妇年龄≥31岁时，有EIF胎儿染色体异常发生率约1/600。综合考虑可以推荐行胎儿超声心动图检查。
8. 股骨短小（short femur length）：长骨短（long bone dysplasias）被认为是染色体异常的特征之一，而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第五百分位数而其他生长指标正常，则需高度重视。21三体儿有19％存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5为标准，可检出54％-70％的21三体儿。中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、IUGR、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷（PFFD）等。
9. 肠管强回声（hyperechogenic bowel）：在中、晚期妊娠的发生率为1％。多数胎儿随访结果最终正常，但也有相当一部分胎儿证实存在异常，如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血、宫内感染等。
10. 胎儿眼距增大或减小：双眼眶距过大或过小，常见于某种异常综合症。粗略估计眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，可据此判断。还有胎儿眦指数=（内眦/外眦）×100，当眦指数≥38，为眦指数过大，可见于13三体、18三体、21三体；当眦指数＜20时，为眦指数过小，可见于前脑无裂畸形（全前脑holoprosencephaly）、并眼畸形、小头畸形，常常也是13三体、21三体的表现。
11. 胎儿鼻骨发育不全（nasal hypoplasia）及胎儿鼻骨缺失（absence of nasalbone）：正常胎儿中有1.4％的鼻骨存在缺失。大约50％-60％的21三体儿在10-14周超声筛查时会发现鼻骨缺失。胎儿鼻翼增宽或缩小也可见于多种染色体异常。如前脑无裂畸形、并眼畸形胎儿眼球过度融合，可表现为单鼻孔、象形鼻及鼻位置异常。鼻骨长度正常值报道不一，一般CRL达45-84mm时，鼻骨长度范围在1.3-2.1mm。必须注意，小部分染色体正常的胎儿中也会出现鼻骨缺失，鼻骨缺失在染色体正常人群中的背景发病率取决于父母的种族和颜面特征。
12. 胎儿口角距离增大或缩小：胎儿两口角之间距离与孕龄相关。口角距离增大比正常值高2个标准差时呈大嘴畸形，可见于多种染色体畸形。如2号染色体长臂复制、9号染色体短臂复制；而口角距离减小，低于同孕龄正常胎儿的65％，也常是染色体及遗传综合症的临床表现。
13. 胎儿下颌骨发育畸形：无下颌或小下颌畸形常是染色体异常综合症的多发异常之一。下颌指数（jaw index）=（下颌骨前后径/双顶径）×100。小下颌畸形下颌指数＜21，常见于18三体、21三体、45XO、5P缺失等。有报道约66％的小下颌胎儿有染色体异常，尸检报告三倍体儿80％存在小颌畸形。
14. 羊膜片：孕期的超声检查发现羊膜囊内有强回声的光带漂浮于羊水之中，称羊膜片也称宫腔粘连皱折。发生率文献报道0.6％，应与目前育龄妇女宫腔操作日益增多有关。羊膜片不与胎儿粘连，也与胎儿畸形无关，无特殊处理。但要注意和其他宫内带状回声鉴别，如羊膜带综合症、子宫不全纵隔，轮廓状胎盘、多胎的羊膜囊分隔等。

产前超声筛查是胎儿医学中早期诊断胎儿是否异常的重要方法，但并不能发现所有的胎儿畸形，很多有染色体异常的胎儿也不能在超声影像上发现任何征象。如果产前超声筛查发现胎儿明显畸形或其他软指标异常的高龄、血清学筛查结果异常并合并其他高危因素的孕妇，均提示胎儿存在染色体异常可能，除可借助磁共振进一步检查外，还应该进行绒毛活检（10-14周）、羊膜腔穿刺（18-24周）、脐带穿刺术等介入性产前诊断提取胎儿细胞进行染色体核型分析，从而明确诊断。

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