临床多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识

2014-02-25医学界妇产科频道

多囊卵巢综合症（polycystic ovary syndrome, PCOS）是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌的发病率增加，相关代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，目前的诊断标准为中华医学会妇产科学分会内分泌学组所出台的适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科苏念军

一、PCOS的诊断

1、PCOS诊断标准：

（1）稀发排卵或无排卵：初潮建立2-3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期≥6个月）；月经稀发，即周期≥35d及每年≥3个月不排卵者；月经规律不能作为有排卵的规律（2）高雄激素血症的临床表现和高雄激素血症：座疮（复发性座疮，常位于额、双颊、鼻即下颌的部位）、多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）；总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值。（3）卵巢多囊样改变：一侧或双侧卵巢中直径2-9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；（4）上述3条符合两条，并排除其他致雄激素水平升高的疾病以及其他引起排卵障碍的疾病。

2、PCOS诊断的排除标准：

排除标准时诊断PCOS的必须条件，如泌乳素水平升高明显，因排除垂体瘤，20%-35%PCOS患者可伴有泌乳素轻度增高；如存在稀发排卵或者无排卵，应测定卵泡雌激素(FSH)和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所导致的月经稀发；如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

二、PCOS的治疗

（一）生活方式的调整

PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，简体全部体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、座疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围。可改善胰岛素抵抗，组织PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心脑血管疾病等代谢综合征。

（二）调整月经周期

PCOS患者的月经不规律可表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些出血是不可预测的，调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。

1.口服避孕药：可选择各种短效避孕药，其中孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法使在月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药后5d可是撤退性出血，撤退出血第5天可重新用药。至少3-6个月，可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现，同时可有效避孕，改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。

2.孕激素：对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退出血改善子宫内膜状态。常用的孕激素有安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮等。归回用法使在月经周期后半期MPA 6mg/d，或微粉化孕酮200mg/d，或地屈孕酮10-20mg/d,每月10d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可肌注黄体酮5-7d，如长期应用需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。

·孕激素的优点：（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可通过减慢LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。

（三）高雄激素的治疗

各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达因-35）为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素生成。通常座疮需治3-6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。

（四）促排卵治疗

为使无排卵患者达到排卵及正常妊娠，常需要进行促排卵治疗。

枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate,CC）:从自然月经或撤退（黄体酮20mg，qd，肌内注射3d）出血的第五天开始，50mg/d，共5d，如无排卵则每周期增加50mg/d，直至150mg/d.有满意排卵可不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈粘液，镜子不宜生存于穿透；还可影响输卵管级子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇天然雌激素；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心或呕吐，头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。

（五）胰岛素抵抗的治疗

二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者；二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在手提后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。

来源：丁香园