治疗更年期功能性子宫出血验案总结

    更年期功能性子宫出血是更年期妇女发生较多的疾病之一，主要表现为无任何器质性病变或全身疾病而发生的不正常的子宫出血。子宫内膜病理检查为子宫内膜增殖期，属于中医“崩漏”的范畴。根据更年期功血患者具有的生理病理特点，我认为本病的治疗应以补肾固冲法为根本治则。兹举例介绍如下。首都医科大学附属北京朝阳医院中医科高剑虹

1 病案举例

病例1.脾肾阳虚、冲任不固型

    患者，45 岁，干部，2001年10月25日初诊。患者诉近3个月来月经量多、色红，持续10余天。20天前在我院妇科诊刮， 病理诊断为“子宫内膜增殖期”。3天来阴道持续出血，量多如注，伴头晕心悸、腰酸腹坠、气短乏力、形寒肢冷、大便溏泻，面色萎黄，舌质淡暗苔白，脉沉细无力。处方：炙黄芪20g，党参30g，炒白术15g，茯苓20g，升麻10g，远志10g，龙眼肉10g，炙甘草10 g，仙鹤草20g，炮姜10g，炒杜仲15g，山萸肉15g，补骨脂15g，熟地15g，阿胶10g（烊化），煅牡蛎30（包煎）。6剂，水煎服。

    1周后复诊，患者诉阴道出血已止，但觉腰酸乏力、恶寒气短、大便不成形。舌质淡红苔白，脉沉细。考虑仍为脾肾阳气不足，治疗重在温阳固冲。处方：党参30g，炒白术15g，茯苓20g，熟地15g，炮姜10g，仙鹤草20g，炒杜仲15g，山萸肉15g，川断15g，阿胶10g（烊化）。水煎服，6剂。三诊时患者精神明显好转，诸症减轻。嘱其服用金匮肾气丸、乌鸡白凤口服液巩固疗效。

    按：本型患者多因素体阳虚，或先天不足，或房劳多产等原因导致脾肾阳气亏虚。《内经》曰：“阴阳之要，阳密乃固”。肾阳受损，则胞宫藏泻开合失司。肾阳亏虚则不能温养脾阳，脾阳不升，则脾不统血，经血不能得到及时补充、固摄。此类型特点为月经出血量骤多或淋漓不断，经色淡红，患者精神萎靡不振，面色白或萎黄，少气懒言，头晕乏力、腰酸肢冷。舌质淡苔白，脉沉细无力。治以温补脾肾，益气固脱。方用归脾汤合右归丸加减，选加三七面、仙鹤草、炒杜仲、煅牡蛎等药益气止血。

病例2.肝肾阴虚、冲任不固型

    患者，48 岁，干部，2008年5月24日初诊。患者诉自今年2月开始出现月经量多，持续时间20天左右在医院做诊刮。病理回报：大部分腺体呈增殖期。末次月经5月2日，持续至今，量多，血块多。腰酸腿软，潮热多汗。舌质淡红苔白，边有瘀点，脉沉细。血常规：血色素84 g/L。妇科B超：子宫6.5cm×5.6cm×4.4cm，内膜厚0.6cm。处方：生黄芪30g，熟地20g，山萸肉15g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，地骨皮40g，旱莲草15g，仙鹤草20g，茜草20g，炒杜仲15g，益母草30g，升麻10g，川断10g，阿胶10g(烊化)，煅牡蛎30g（包煎），生地榆25g，贯众炭30g。水煎服，10剂。

    2008 年6月20日复诊：患者于6月4日阴道出血止，而于6月14 日月经复来潮，量多，血块减少。腰酸多汗。继服5月24日方减炒杜仲、茜草，加熟地黄15 g、炙黄芪15g。水煎服，7剂。2008年6月30日三诊：服药后本次月经8天即止，现汗出较多。考虑患者出血已止，目前脾肾气虚症状表现明显，故拟方补益脾肾，益气固冲。处方：炙黄芪15g，生黄芪30g，炒白术10g，山萸肉15g，升麻5g，黄精10g，鸡血藤30g，枸杞子10g，仙鹤草20g，首乌10g，益母草20g，熟地15g，淫羊藿10g，川断15g，贯众20g，砂仁5g（后下）。水煎服，7剂。服2天停1天。

    按：本型患者多因素体阴虚，或性情郁怒，或房劳多产、嗜食辛辣等致肾阴不足。肝肾同源，肝藏血又主疏泄，肾阴虚水不涵木，肝木失养，虚火偏旺，热迫血行，使肝血不藏，冲任失守而发为崩漏。此类型特点为月经量或多或少，经色鲜红，质黏稠。伴头晕耳鸣，潮热烦急，腰腹酸痛。舌红苔少或薄黄，脉细数。治以滋阴清热，凉血固冲。方用知柏地黄汤合二至丸加减，选用生牡蛎、生地榆、乌贼骨、侧柏炭等药凉血止血。

2 体会

    肾为气血之根，内寓真阴真阳，冲任皆起于胞宫，隶属于肾。肾为调节经血的根本，冲任二脉则是调节之枢纽。更年期妇女肾气日衰，不能行使封藏之权，出现真阴真阳的亏虚。对于肾元亏虚、冲任不固为主要病机的更年期功能性子宫出血，均应以补肾固冲为法，予以辨证施治。以上两种类型只是较为典型的模式，在疾病的发展过程中往往会累及到其它脏腑的损伤。如脾肾阳虚型中，若心阳受损，还可出现心悸怔忡、失眠健忘等心肾失交的表现。肝肾阴虚型中，因金水互生，肾阴虚亦可致肺阴受累。若发病日久，阳损及阴，阴损及阳，便可出现肾阴阳两虚的表现。此外，临床还要注意瘀血、湿热等兼夹症的治疗。更年期功能性子宫出血的善后调理非常重要，血止后应着重健脾益气，补益肝肾。除此以外，还要向患者讲解更年期妇女特有的生理变化， 帮助其克服恐惧、焦虑、郁怒的情绪，保持健康良好的精神状态，平安地渡过更年期这一人生的特殊阶段。