复杂性尿路感染-1

复杂性尿路感染

（一）定义和分级

复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表1所列1条或1条以上的因素[1-4]。

表1  复杂性尿路感染潜在诱发因素

留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿

残余尿>100ml

任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤

膀胱输尿管返流或其他功能异常

尿流改道

化疗或放疗损伤尿路上皮

围手术期和术后尿路感染

肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷

为了有助于判断复杂性尿路感染的预后和临床研究，按照伴随疾病将其分为两类[5]：

1．尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。

2．尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。

（二）临床表现

复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床症状，特别是下尿路症状（LUTS），不仅尿路感染可以引起，其他尿路功能障碍如良性前列腺增生（BPH），前列腺电切术（TURP）后等也可以引起[1，6]，临床上应予以鉴别。

除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭[1，6]。糖尿病和尿路感染之间可能存在相互作用，包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变[7-8]。糖尿病患者的尿路感染可表现为有症状或无症状的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（肾盂肾炎）的感染率是健康人的5倍[9]，并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严重并发症[8,10]。其中一个特殊的并发症是气肿性肾盂肾炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易发生。CT、超声、腹部X线平片发现肾实质内出现气体可予以确诊，死亡率较高，超过40%。黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症，常导致肾功能丧失[7]。

复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症（见尿脓毒症章节），二是肾功能衰竭。肾功能受损可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢复。肾功能不全和尿路梗阻是易患因素，这些患者有可能形成脓肿。

（三）诊断

1．病史采集（推荐）  复杂性UTI的病史采集包括：①尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染症状：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；③伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；④先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。

2．体格检查（推荐）  体检包括泌尿外生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。

3．辅助检查 

（1）尿常规（推荐）；

（2）尿培养（推荐）：男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被认为有意义。若直接留置导尿取样，≥104cfu/mL即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均≥105cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（×400）≥10个白细胞。

（3）血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验[6]。

（4）影像学检查（可选）：可以明确有无合并因素存在，尤其是怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可作为首选，可以发现合并的尿路梗阻、结石、BPH等病变。尿路平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）可以发现绝大部分尿路结石，并且可以明确有无上尿路畸形的存在。若超声和KUB+IVU有阳性发现，必要时可以选择CT或MRI进一步明确诊断[11]。