叶定伟教授手术精讲——前列腺癌根治术我所用的保留功能的技巧

前列腺癌根治术后，人们最常出现的两个功能障碍是性功能障碍和控尿功能不全（尿失禁）。据全世界范围内的统计结果显示，如果不做保留性功能的手术，患者术后恢复性功能的概率约为5%，相反如果做保留性功能的手术，术后恢复的概率在40-80%之间。控尿功能方面，部分患者都会在术后经历或轻或重的尿失禁症状，轻者只是存在尿频尿急，重者需要每天更换数块尿布，随后控尿功能会逐步恢复，在术后一年的时候95%的患者可完全恢复控尿功能。然而，功能的恢复需要时间，恢复的程度也因人而异，如何加快患者的恢复速度以及提高恢复程度是大家关心的话题。
今天，我们特地采访到叶定伟教授，请他和我们讲一讲，他在前列腺癌根治术保留功能方面的个人经验。
一、如何较好地做到性功能恢复？
前列腺周围的神经血管束对于术后的性功能恢复至关重要。神经血管束紧贴前列腺外侧走行，其中的神经纤维与男性的勃起功能相关。在保留神经的过程中，我们需要准确地辨认筋膜内或者筋膜间的层面，将前列腺和紧贴着前列腺的神经分开。手术动作要轻柔，尽量避免对神经的热损伤和牵拉。特别要注意的是，保留神经组织的多少和性功能恢复以及控尿功能恢复均有关。我们也可以尝试不打开盆底筋膜，通过筋膜内或者筋膜间的方法切除前列腺，甚至保留部分覆盖在尿道表面的DVC大部以及耻骨前列腺韧带。当然，保留神经会增加切缘阳性的风险，导致肿瘤残留，所以术前需要评估好肿瘤的侵犯范围以判断患者是否适合做保留神经的手术。

二、哪些结构和控尿功能相关？
1）耻骨前列腺韧带及耻骨会阴肌：研究显示耻骨会阴肌附着于耻骨前列腺韧带，该肌及其周围的结构对于控尿功能有重要作用，且耻骨前列腺韧带可有效稳固DVC、盆底筋膜和膀胱等重要盆底结构。有文献指出保留耻骨前列腺环并行盆底筋膜重建可有效改善即刻尿控。局部晚期的患者需要以肿瘤根治为目的，往往无法保留耻骨前列腺韧带。我建议，对于早期的患者，可以根据情况有选择的保留耻骨前列腺韧带。
2）尿道括约肌：尿道括约肌位于前列腺尖部远端，由外层的横纹肌和内层的平滑肌组成。其前方由DVC和少量逼尿肌的延续结缔组织覆盖，侧边富有神经血管束的延伸组织。研究显示全长的功能尿道保留可使术后1周的控尿恢复率达50%，术后1年的控尿回复率达96.9%。在手术过程中，如果患者没有前列腺尖部的侵犯，我会尽可能的保留更长更厚的尿道组织，以最大化的为患者保留这里的功能。

3）膀胱颈：膀胱颈的重要结构包括膀胱逼尿肌、膀胱括约肌和邻近的近端前列腺组织。因膀胱括约肌参与部分控尿功能，因此在手术中妥善保护膀胱颈可改善患者的短期和长期尿控。我的经验是需要仔细辨认前列腺组织和膀胱组织之间的间隙，既可以达到前列腺完整切除，也可以保护好膀胱颈的结构。
三、请问叶教授会使用那些手术技巧提高控尿功能？
后加固、前加固及完全解剖重建：后加固的核心理念是在膀胱尿道吻合术完成之前，将尿道残端后壁的横纹肌与迪氏筋膜和膀胱的后表面进行缝合，既可以降低膀胱尿道吻合处的张力，对于尿道括约肌复合体也有很好的支持作用    。国内有学者提出加固VPM的概念，也属于后加固的一种有效形式，可改善患者的即刻控尿功能恢复。前加固最常见的方法是将DVC残端悬吊固定于耻骨膜，以进一步稳定尿道周围结构，也有学者开展将膀胱表面结缔组织固定于DVC残端或者盆底筋膜边缘的前加固手术方法。后加固联合前加固，并行盆内筋膜重建即为全解剖重建，在早期尿控方面同样体现出了一定优势，这也是我常用的方法。

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创办至今，手术宗旨始终是肿瘤控制与功能恢复并存。2021年全年前列腺恶性肿瘤手术数量超1500台，位列上海市第一名。叶定伟教授个人前列腺癌根治术手术量已超过5000台。科室建设也已完成泌尿肿瘤外科及男科的完美结合，术后性功能康复也已建立了一套完整的流程。