半月板手术观念的转变：浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

半月板，我经常喜欢称之为膝关节的额“垫片”或是“避震器”。现在的运动医学医生把半月板提升到了一个很高的位置！然而在开始，并不是这样的！在20世纪50年代，医生都认为对于半月板损伤，应当将半月板完全切除，当时认为，如果切除不彻底，残留有半月板的残片，会导致半月板再生，从而产生新的问题。随后，人们逐渐认识到半月板的重要作用，也知道半月板全切后10-15年会出现膝关节骨性关节炎。于是，半月板部分切除被越来越多的采纳，而且也发展了许多技术来缝合修补半月板。但是，并不是所有的半月板损伤都是可以修复的。半月板只有周边部分存在血供，在内侧半月板，血液可进入到其宽度的30％以上；在外侧半月板，则约为25％。在半月板的股骨和胫骨面上，均有一层有血供的滑膜向内伸人约3mm。半月板的内侧2／3通常缺乏血液供应，由滑膜液提供营养。由于半月板结构上血液供应的差别，也导致了不同损伤部位半月板愈合潜能的差异，因此针对半月板血供区和缺血区的修复，常采取不同的手段。对于不能修复的半月板，必须作半月板部分切除或全切除。但是，对于一个年轻的患者，不得不进行半月板全切，术后出现了早期的骨性关节炎症状和膝关节疼痛，应当如何处理？这个问题对于临床医生是一个挑战。在1970–1980年间，Carl Wirth在德国进行了首例半月板移植。这对于很多年轻的半月板全切的患者，无疑是一个巨大的喜讯。2002年的统计资料显示，从1991年开始，全世界已经进行超过4000例的异体半月板移植，每年大约有800例左右。 目前，半月板移植已经逐渐成为治疗半月板全切术后早期关节疼痛和骨性关节炎的主流的选择。患者在选择半月板移植手术之前，应当对此手术有一定的了解！

半月板移植手术的目的：

对半月板切除的膝关节提供新的半月板，能够在膝关节活动时吸收冲击力量，保护关节软骨，降低今后进行关节置换的可能性，或推迟关节置换手术的时间。

半月板移植的材料选择：

目前半月板移植基本上采用的是同种异体半月板，国内目前已经开展的比较成熟了。另外，还有一种可选择的移植材料为人造半月板，这又可分为两种，其中一种是牛胶原的，使用寿命一般为几年，部分修补5年能保留修复面积的65%左右；另一种是聚氨酯的，这种材料的产品刚刚上市，在等待中期效果，且中国暂时没有引进。

需要进行半月板移植的情况：

1、患者年龄在45岁以下。

2、曾接受过半月板全部切除或大部分切除手术，半月板缺损的膝关节相应间室出现疼痛的患者，而且经过非手术治疗无效的情况下，可以考虑进行半月板移植手术治疗。

3、对于这些患者，“最理想的情况”是下肢力线正常、膝关节稳定性好、并且膝关节开始显示了早期关节退变的改变。但是， 多数患者的半月板损伤都伴有其他损伤存在。仅有20%左右的半月板移植是单独进行的，而且这些患者中多数也有某种程度的软骨病变的表现。 剩下的80%的伴随病变是需要手术治疗的。其中最多见的就是：

韧带损伤（最常见的是ACL，也有PCL、PLC或复合韧带损伤）；

力线异常（膝内翻的内侧间室或膝外翻外侧间室）；

软骨病变（单纯的Outerbridge IV度损伤，软骨下骨暴露）。

这些情况下，就需要在半月板移植手术的同时，进行相应的改善力线或韧带重建手术。

4、对于ACL缺失的患者，重建ACL后，由于半月板缺损，进行半月板移植可以进一步改善膝关节稳定性。 有些患者在单独进行ACL重建后并不能获得满意的稳定性，如果进行半月板移植，就能获得更好的稳定性和更好的膝关节功能。

5、没有明显的膝关节骨性关节炎的表现。

半月板移植的相对禁忌症：

1、膝关节已经出现明显的骨性关节炎变化：股骨髁变扁平，关节间隙变窄甚至消失，胫骨平台出现退变凹陷

2、下肢力线不正常，膝内翻或外翻——在进行半月板移植之前，必须先进行力线矫正手术

3、膝关节不稳定——应当在半月板移植之前或同时进行相应的治疗，如韧带重建手术等

4、膝关节纤维化、反射交感性营养不良或严重的疼痛症状

5、曾经有过膝关节感染的病史

6、过度肥胖

7、下肢严重的肌肉萎缩

半月板移植术的潜在人群：

1，下肢力线不正常，存在膝外翻或膝内翻，并且失去了外侧或内侧半月板的患者；

2，进行了半月板全部切除的年轻患者，膝关节出现软骨退变的早期表现，需要早期进行半月板移植手术治疗，以阻止进一步的关节软骨退变和骨性关节炎的出现

3，外侧半月板切除的年轻患者——可能在2-5年后就会出现膝关节骨性关节炎，应当考虑进行半月板移植治疗（而内侧半月板切除后，骨性关节炎出现的时间可能会在10-20年后）

4，对于半月板切除的年轻患者，如果前交叉韧带断裂，而且出现早期关节软骨改变，有必要进行半月板移植

5，对于半月板切除的年轻患者，如果后交叉韧带缺失，而且出现早期关节软骨改变，有必要进行半月板移植

对于这些有潜在危险的人群，应当定期（至少每年一次）进行评估检查，以评估病情。包括：检查膝关节45°站立位后前位x线片，测量关节间隙；检查膝关节内外侧间隙有无摩擦音；检查在运动后膝关节内外侧间隙有无疼痛；

半月板移植的时机选择：

现在国际上比较流行的方法是半月板切除后要等到切除半月板的膝关节的一侧有不舒服的感觉，也就是内侧半月板切除后的膝关节内侧有不舒服的感觉，或外侧半月板切除后的膝关节外侧有不舒服的感觉以后在到医院进行半月板移植手术。也有的医生认为，半月板移植手术应该积极一些！越早越好！他们的依据是：在随访中发现，当病人在手术后切除半月板的部位有不适再次来住院，发现这41人中，只有一个人的软骨还每被破坏，最后只给了这一个观者进行了半月板移植手术。其他40人，都是因为半月板切除后的关节软骨继发于半月板手术后而遭受了严重的破坏，不适合进行半月板移植手术了。原因是如果软骨破坏严重，移植手术后的失败率会达到50％以上！但如果软骨好，其他条件都很到位，移植的成功率会达到90％以上。软骨在有轻度损伤的时候，病人往往感觉不到膝关节有问题，但等到病人感到疼或不适了，往往软骨都磨损到骨头都快暴露的程度了。积极的医生认为：术后移植时间改为手术切除半月

板的同时或术后越早越好，不一定等到术后有不适了再进行半月板移植手术。

异体半月板的安全性：

手术中使用的半月板来源于组织库，每个捐献者都要进行相应的血清学检查，包括：艾滋病、肝炎（乙型和丙型）、梅毒。取得的半月板移植物要经过深低温冷冻处理，部分移植物还会经过γ射线照射进行消毒处理。

虽然我们并不能完全保证半月板移植不会造成疾病的传播，但是，在半月板移植手术后出现疾病传播的发生率非常低，仅仅为1/8,000,000（1990年统计，Human Immunodeficiency Virus Cultured From Bone，Clinical Orthopaedics and Related Research），因此，使用异体半月板进行移植手术是非常安全的。

半月板移植术后排斥：

由于半月板的细胞都被包裹在致密的基质中，因此，半月板被认为是“免疫豁免”组织。所以，半月板移植并不像传统的器官移植那样需要严格的组织配型，而且术后也不需要长期使用免疫抑制剂。目前，异体半月板移植后，没有出现排斥的病例！

半月板移植手术的介绍：

关节镜辅助的小切口手术技术，大多数操作都在患者体外进行，尽可能的减少手术的副损伤。术后早期可以进行膝关节功能锻炼（但是剧烈的活动要晚一些）！

半月板手术的操作步骤:

1，关节镜下进行关节内清理，对残留的半月板边缘进行修整，创造适合半月板植入的环境；

2，准备半月板移植物（内侧半月板采用半月板前后角骨栓的技术，外侧半月板采用Key-hole技术）；

3，将半月板移植物植入膝关节，使用由内向外的缝合技术缝合固定半月板，在膝关节后内或后外作小切口打结；

4，固定移植半月板的骨块（内侧半月板固定半月板前后角的骨栓，外侧半月板固定Key-hole的骨块）

半月板移植手术技术的改进：

半月板移植的经典固定方法是：内侧半月板移植采用分开的两个骨栓，而外侧半月板采用整个骨块。这是因为内侧半月板为“C”形，前后角相距较远，而外侧半月板为“O”形，前后角位置较近。外国专家介绍的内侧半月板前后角各带一个直径8mm的骨桩，分别拉到直径8mm的骨道内。但实际手术时，这会造成很大困难，因为关节间隙只有几毫米宽，想翻转这个骨栓并调整好方向并不是容易的事情。国内张主任将这一技术做了小小改进：将骨栓缩小，骨道变细！使手术更容易，骨块缩小更容易新骨长入，愈合更快。细骨道使定位更准确，移植的半月板就更接近解剖位置，功能自然更好。

半月板移植手术后的康复计划：

患者要完全按照医生和康复师的安排，进行术后功能康复锻炼，尤其是术后对于患者肢体负重的要求，一定要严格遵守；而且，患者应当接受一些运动方面的建议，以保护他们的“投资”。

1，术后恢复进程：佩戴膝关节支具，保护膝关节，支局佩戴的时间为 6周；术后 1 - 2周可以进行长时间坐的工作，术后 3月可以开始进行正常工作；

2，术后第 1 天：开始进行股四头肌和腘绳肌力量的锻炼，主要是直腿抬高锻炼；

3，术后第 2 - 3 天：开始使用CPM（辅助膝关节持续被动活动） 进行膝关节屈曲锻炼；

4，术后 1 周内：达到膝关节完全伸直（与对侧膝关节相同），术后4周内屈膝角度要求在 0° - 90°的范围；

5，术后第 1 周内：可以开始扶双拐下地行走，但要求佩戴膝关节支具保护，而且患侧肢体完全不负重；

6，术后第 3 周：可以开始患肢负重，负重的程度以患者能耐受的程度为准；可以在电子秤的辅助下进行。

7，术后4-6周后：完全负重（脱离拐杖）要到 4 - 6周以后；

8，术后 2 -3个月时：患侧膝关节应当恢复到完全的屈伸膝活动范围，可以开始逐渐的进行慢跑、跳跃、骑脚踏车的康复训练；

9，6个月后：可以开始逐步进行体育活动直至恢复正常的活动（跑步、下蹲、侧方滑步、交叉步等）

注意：以上康复方案仅适用于单纯半月板移植，由于很多情况下，半月板移植同时要合并其他手术，因此，具体的康复方案以手术医生指导为准。

张氏康复计划：

手术后第一天：口服消肿止痛药，静息，肌肉收缩，关节不动。

手术后第二天：肌肉收缩，下地站立，能耐受者可以扶拐室内行走。仍需消肿止痛。

手术后第三天之内：肌肉收缩，膝关节活动范围在完全伸直~屈曲45°之内。病区内行走。

手术后第七天内：支具保护下直腿抬高，屈膝达到90°。

手术后2周内：可以出院。扶拐行走，患肢承受体重40%。屈膝不超过90°。

手术后7周之内：扶拐，承受体重80%~100%，可以后背靠墙下蹲，但是屈膝仍不超过90°。恢复日常生活和非体力劳动的工作。

手术后三个月时：可以自由行走，完全负重，单腿上下楼梯，下蹲时屈膝不超过120°。

手术后六个月时：可以慢跑，骑自行车，自由泳（不能蛙泳）下蹲可以达到135°或更多。可以核磁共振复查。

手术后一年时：恢复非对抗性体育活动，禁止身体对抗类活动。可以跳绳、适度的健身操、羽毛球、交谊舞等中轻度活动。

手术后两年：完全康复，不限制体育活动或竞技比赛。比如健身，篮球等。

总体上讲：半月板完全再生为患者自己的组织的时间要两年甚至更长的时间，此前的过度活动是不合适的！

半月板移植术后的随访效果：

有学者对半月板移植术后随访1-5年发现，患者症状缓解、功能明显改善。对长达14年的术后回顾性研究亦证实同种异体移植术临床疗效良好，而且关节镜下移植术后半月板与正常半月板形态相似。但是半月板移植术后还会出现一定程度的半月板膨出及脱位，而且术前关节退变越严重，术后半月板膨出越明显。半月板移植术后短期临床疗效满意，而长期疗效有待于进一步研究观察。也有学者认为：目前对于半月板移植手术的随访已经超过十年，临床效果比较满意，半月板移植能否明显缓解半月板切除后造成的相应关节间隙的疼痛。但是半月板移植的远期结果怎样，是否关节软骨能够得到保护，这些问题目前仍未得到证实，因此，医生并不能够提供关于远期手术成功的保证！

国内专家的基本共识是：越年轻患者+越年轻的供体=越好的半月板存活！反之亦然！所以，我们建议关节镜医生在进行临床判断时，权衡利弊，尽可能为患者谋最大的福利！

二次整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢张辉医生，陆伟，余家阔和张文涛医师的分享；