延长内分泌治疗如何更精准？

[ASCO2016]金锋：延长内分泌治疗如何更精准——可手术ER阳性乳腺癌5年内分泌治疗预后相关因素研究中国医科大学附属第一医院乳腺外科毛晓韵

中国医科大学附属第一医院乳腺外科毛晓韵发自美国芝加哥ASCO2016现场，金锋审阅

　　5年的内分泌治疗可以降低可手术的ER阳性乳腺癌术后0~4年和5~14年两个阶段的乳腺癌死亡率，这项纳入46 138例可手术ER阳性乳腺癌（肿物≤5 cm，淋巴结状态为N0，N1-3 或N4-9）的研究发现，肿物大小和淋巴结状态是5年内分泌治疗后乳腺癌复发转移的影响因素，肿瘤分级、Ki-67、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER-2）状态也是有影响的。

　　淋巴结有1~3枚转移的患者相对于淋巴结没有转移的患者，远处复发的相对危险度（RR）为2.08（95%CI：1.87-2.32）；T2N0患者相对于T1N0患者，远处复发 RR为1.73（95%CI：1.53-1.95）；在T2N0患者中，肿瘤病理分级高的患者相对于分级低的患者，远处复发RR为2.02（95%CI：1.44-2.83）；Ki-67表达＞20%的患者相对于Ki-67表达＜13%的患者，远处复发RR为1.63（95%CI：1.23-2.16）。同样以上因素对于乳腺癌死亡率也是有影响的，而对侧乳房乳腺癌复发率受影响甚微（0.3%/年）。

　　该研究提示我们，尽管ER阳性乳腺癌经5年内分泌治疗后其术后5~14年的复发风险是稳定的，T分期和N分期越早、肿瘤病理分级越低，复发风险也越小，但就算是低级别的T1N0患者也存在一定的复发转移风险。

　　ER阳性乳腺癌内分泌治疗，5年还是更长？早在2013年《柳叶刀》上发表的ATLAS试验结果就已表明：与5年相比，术后接受他莫昔芬辅助内分泌治疗10年更能使ER阳性的乳腺癌患者受益。这项纳入1996-2005年全球12 894例早期乳腺癌患者的研究结果表明，他莫昔芬10年组vs. 他莫昔芬5年组复发风险RR为0.84（95%CI：0.76–0.94），且内分泌治疗10年组乳腺癌病死率和总病死率均明显小于5年组。其进一步的研究表明确诊乳腺癌10年后，他莫昔芬 10 年组vs. 他莫昔芬5年组累积复发风险RR为0.75（95%CI：0.62-0.90），这种获益在确诊乳腺癌10年后更加明显。

　　所有内分泌治疗的患者肺栓塞RR为1.87（95%CI：1.13-3.07）、卒中RR为1.06（95%CI：0.83-1.36）、缺血性心脏病RR为0.76（95%CI：0.60-0.95）以及子宫内膜癌RR为1.74（95%CI：1.30-2.34）。子宫内膜癌在5~14年的累积危险度在继续治疗组为3.1%（致死率0.4%），对照组为1.6%（致死率0.2%，致死率较对照组增加0.2%）。

　　10年他莫昔芬治疗会增加子宫内膜癌风险，以前的ASCO会议也对此议题也有过深入的探讨，其结论为ER阳性乳腺癌患者确诊5年后复发概率较高，虽然延长辅助治疗增加了副作用，但延长内分泌治疗的获益还是肯定的，特别是后续效应的获益。延长辅助内分泌治疗疗程成为可选临床方案，尤其使年轻患者长期额外获益。

　　本次ASCO大会上Hongchao Pan的报告主要为了解决哪些因素是低风险患者5年内分泌治疗后需要延长治疗时间的危险因素，研究表明肿物大小和淋巴结状态是5年内分泌治疗后乳腺癌复发转移的影响因素，肿瘤分级、Ki-67、PR和HER-2状态也是有影响的，越早的T和N分期和肿瘤病理分级越低，其复发风险也越小，但就算是低级别的T1N0患者也存在一定的复发转移风险。本次ASCO大会对乳腺癌内分泌治疗从5年延长至10年有一个精准推进。在临床实践中，临床医生应具体问题具体分析，根据患者危险因素综合考虑后制定最佳的个体化治疗方案。

　　金锋 教授

　　教授  主任医师  博士研究生导师，中国医科大学附属一院乳腺外科主任，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员，中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师学会乳腺癌专业委员会常委，辽宁省抗癌协会理事，辽宁医学会肿瘤分会副主任委员，辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长。